（裏）
 
 【4.家計急変の発生事由について】
        該当する□にレ印を記入し、必要に応じて発生事由を記入してください。
     □ 失職のため
     □ 倒産のため
           その他
     □
 
 
    ※ 提出後、収入の増額、再就職¹や結婚などで年収見込額等に変更があった場合は、速やかに
      学校等に申し出てください。
 
 【5.保護者等（専攻科の場合は生計維持者）の収入の状況について】
 
 
    1      次の内容を確認の上、ア又はイのいずれかの□にレ印を付けてください。
 
    ア     次の者の家計の状況の確認書類を提出します。
 
     1 □ 保護者(親権者)2名分
 
               保護者(親権者)1名分
               ・離婚、死別等により保護者(親権者)が1名の場合。
 
     2 □      ・保護者(親権者)が存在するものの、家庭の事情によりやむを得ず、保護者（親権者）1名分の課税証明書を提出
               する場合など。
               ・（専攻科のみ）満18歳となる日の前日において里親等に委託されていた場合、児童養護施設等に入所していた
                    場合、そのほか社会的養護が必要と認められる場合は5又は6のいずれかの□にレ印を付けてください。
 
               未成年後見人(           )名分
     3 □      ・親権者が存在せず、未成年後見人が選任されている場合(未成年後見人が複数選任されている場合は、全員分)
               ※     未成年後見人が法人である場合又は財産に関する権限のみを行使すべきこととされている者である場合は、
                    その者を除く。
               生徒の生計をその収入により維持している者(主たる生計維持者)（両親等）（2名分）
     4 □           生徒が在学中に成人した場合で、成人する直前の未成年の時点から申請の時点まで生計を維持する者に変更が
               ない場合
               主たる生計維持者1名分
     5 □      ・親権者又は未成年後見人が存在しない場合、
               ・成年に達しているが主たる生計維持者が存在する場合     等
 
               生徒本人
     6 □
               ・親権者、未成年後見人又は主たる生計維持者のいずれも存在しない場合であり、成人に達している場合等
 
    イ     次の理由により、課税証明書等を提出しません。
 
           ・所得確認の対象が生徒本人（親権者、未成年後見人又は主たる生計維持者のいずれも存在しない場合）で
     □ あるが、未成年で道府県民税所得割及び市町村民税所得割を課されるだけの収入を得ていないため。
 
 
    2      次の内容を確認の上、□にレ印を付けてください。
             私の世帯は、現在、生活保護法（昭和25年法律第144号）第36条の規定による生業扶助は受給
     □
           していません。
 
    3      扶養親族等の状況について（専攻科を除く。）
           対象となる高校生等の他に、申請者に扶養されている、基準日現在15歳（中学生を除く。）以上23歳未満
         の兄弟姉妹がいる場合は、次の欄に記入してください。
                                                                                     奨学給付金の
           続柄        氏        名      生年月日    年齢 職業・学校名（学年）等                        課程      備考
                                                                                       申請の有無
     扶
                                                                                                     □通信制
     養                                                                                □有   □無   □専攻科
     親                                                                                              □上記以外
     族                                                                                              □通信制
     の                                                                                □有   □無   □専攻科
     状                                                                                              □上記以外
     況                                                                                              □通信制
                                                                                       □有   □無   □専攻科
                                                                                                     □上記以外
    ※     対象生徒の他に、扶養する高校生等がいる場合は、奨学給付金の申請の有無欄にレ印を付けてください。
    ※     対象生徒の他に、扶養する高校生等がいる場合は、課程欄の該当する箇所にレ印を付けてください。
    ※     扶養状況確認のため、15歳（中学校を除く。）以上23歳未満の兄弟姉妹の健康保険証等の写しを提出して
         ください。
    ※     健康保険証の世帯主又は扶養者が申請者と異なる場合は、「扶養申立書」を提出してください。
                                                                   ※学校等受付日               年        月       日