岩手県立盛岡南高等学校長     様
                                                              記入日        令和      年   月   日
 
 
                                                              保護者氏名                        印
 
 
 
                       学校感染症罹患報告書（保護者記入）
      下記のとおり診断されましたので報告します。
                                                    記
 1     学年・組・出席番号・氏名
 
 
                                             ふりがな
                年         組           番   生徒氏名
 
 
 2     診断名（インフルエンザの場合は型まで記入してください。
                                                            ）
 
 
 
 
 3     発病年月日
 
 
        令和      年       月       日
 
 
 4     症状（最高体温を記入し、症状に○を付けてください。
                                                        ）
 
 
       最高体温            ℃
 
 
        発熱 鼻水 咳 咽頭痛 上腹部痛 下腹部痛 下痢 吐き気 嘔吐 関節痛 全身倦怠感
 
 
       その他（                                                        ）
 
 
 5     医師に療養が必要と診断された期間
 
 
        令和      年       月       日  令和             年       月         日まで
 
 
 6     受診した医療機関
 
 
        医療機関名
 
 
         ■医療機関の領収書の写しを添付してください。
         ■記入後は、速やかに学級担任に提出いただきますようご協力お願いします。