黒沢尻北高校
(岩手県)の
公式サイト
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取得日:2024年03月20日
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様式7 第 号
在学生・
卒業
1
生等 割 印
(該 当 す る 項 目を ○ で 囲 む) 校 長 事務長 発議年月日
証明書発行申請書(発行台帳)
年 月 日
岩手県立黒沢尻北高等学校長 様
下記の証明書を発行してください。
(どなたの証明ですか?)
氏 名 生年
性別 年 月 日生
月日
旧 姓
〒
現 住 所
電話番号 ( )
卒業
2
年次及び
卒業
3
年度 年度 (
卒業
4
年月日 年 月 日)
在学時の状況 学科 普通科 年 組 年 月 日修了
※ 氏 名 (自筆のこと) 本人との関係(続柄)
申 請 者 現 住 所 〒
(学校に来た人)
電 話 番 号 ( )
□ 在学証明書 通 □ 修了証明書 通( )
□
卒業
5
証明書 通( ) □ 成績証明書 通( )
証明書種類 □
卒業
6
見込証明書 通 □ 単位修得証明書 通
□ 調査書 通 □ その他( ) 通
*
卒業
7
・ 成 績 証 明書 の 英 文 を希 望 す る 場 合は ( ) に「 英 文」 と 記 載 す るこ と 。
申 請 理 由
□受験 □資格取得 □就職 □その他( )
(何に使いますか?)
受 付 印
提 出 先
(どこに提出しますか?)
英文の場合
そ の 他
パスポート上の表記
注1 申 請 者 を 確認 す る た め身 分 を 証 明 する 書 類 ( 運転 免 許 証 、健 康 保 険 証 等) の 提 示 を求 め る こ と があ り ま す 。
2 本 人 以 外 の 申請 者 の 場 合は 、 委 任 状 が必 要 で す 。
3 郵 送 で 申 請 する 場 合 は 、送 付 先 を 記 入し 切 手 を 貼っ た 返 信 用封 筒 を 同 封 して く だ さ い。
4 本 人 が 申 請 する 場 合 は 、※ 印 欄 は 記 入す る 必 要 があ り ま せ ん。
5 本 人 が 閲 覧 する た め の 証明 書 の 発 行 はし ま せ ん 。
6 県立高等学校の
卒業
8
生等については、証明手数料が必要ですので、下欄の納付書に岩手県収入証紙を貼付のうえ、申請
し てく だ さ い 。
県立学校諸証明事務証明手数料納付書
岩手 県収入証紙 貼付欄
※1 400 円×必 要 通数 分
2 消印 し な い こ と。
3 枚数 が 多 く 貼 りき れ な
い 場合 は 裏 面 添 付の こ と 。
年 月 日
岩手県立黒沢尻北高等学校長 様
次のとおり納付します。 一金 円也
ただし、県立学校諸証明事務証明手数料として