年            月          日
                                    証 明 書 発 行 願（卒業¹生・離籍者用）
 1．卒業²等年月日                            年      月       日                             学科        卒業³ ・ 退学
     ・ 学科
  ふりがな    ※1
 
 2．氏 名 ※1      (現姓:             ）
 
 3．生年月日                                年      月       日生      （            歳）
                    〒
 4．現住所
                    電話番号：                                               携帯番号：                    
 
 5．学籍番号
                                                                                   ※不明の場合、未記入可
 
 
                                 証明書別                    発行料             発行枚数
 
                     ・卒業⁴証明書                            200円                        通
                     ・在籍証明書
                                                             200円                        通
                       ※(在籍期間の証明)
 6．発行証明書
     の種類・枚数    ・成績証明書                            200円                        通
 
  ※2                ・単位取得証明書                        200円                        通
                    ・調査書                                 200円                        通
                    ・調査書及び成績証明書発行不能
                                                             200円                        通
                      証明書 ※3
                    ・推薦書                                 200円                        通
 
 発行事由
 
 
 
  ※1在籍時の氏名を記入してください。婚姻等で氏名変更している場合でも証明書氏名は在籍時のものとなります。
     また、証明書類として、戸籍抄本等のコピーを添付してください
  ※2英文の証明書が必要な場合は余白にその旨を記入してください。
  ※3卒業⁵後5年を過ぎた方で「調査書」及び「成績証明書」を求められた場合は、「発行不能証明書」を作成します。
 【送付書類】
   1証明書発行願（本紙）
   2発行手数料＋返送用切手
    ※手数料は現金書留もしくは現金小為替となります
    ※返信用切手は、証明書2通までは84円、2通以上は94円（それ以上は実費）となります。
  3申請者の身分を証明できるもののコピー（1部）
   ※運転免許証、健康保険証（被保険者等記号・番号等が読み取れないよう（塗りつぶす等）したもの）など
   ※申請者が本人ではない場合は委任状、婚姻等で氏名が変わっている場合はそれが証明できるものの
        コピーを併せて送付。
  上記の123を郵送いただければ、証明書発送先住所へ郵送することができます。
  個人情報保護の理由で関係証憑書類が必要となっています。
 
 【送 付 先】
 〒021-0807 岩手県一関市字東花王町6-1
              一関修紅高等学校 事務室