様式第7号                                                                                                                             第                    号
 
                     在学生・卒業生等                                                    割 印
                     （ 該 当 する 項 目を ○ で囲 む）                                 校     長        事務長                           発議年月日           公印承認
 
 
    証明書発行申請書（発行台帳）
                                                                                                                                     年         月        日
           岩手県立釜石高等学校長                      様
                                                       下記の証明書を発行してください。
        （          氏             名                                                                                     昭和
        ど                                                                                                   生年
                                                                                       性別                                 ・                  年         月         日生
        な                                                                                                   月日
        た          旧             姓                                                                                     平成
        の
        証                                   〒
        明          現     住      所
                                                                                                     電話番号                        （         ）
        で
        す                                   （釜石南卒・釜石北卒・釜石卒）
        か       卒業年次及び
        ？                                   卒業年度            年度 （卒業年月日                                              年         月        日）
                 在学時の状況
        ）                                   学科 (全日制・定時制 )     科      年                                     組                  年        月   日修了
 
             ※                              氏     名 （自筆のこと）                                                   本人との関係（続柄）
               申     請      者             現             住             所     〒
             (学校に来た人)
                                             電        話         番       号                                    （             ）
                                             □    在学証明書                           通（           ） □ 修了証明書                                 通（               ）
                                             □    卒業証明書                           通（           ） □ 成績証明書                                 通（               ）
               証明書種類                    □    卒業見込証明書                       通（           ） □ 単位修得証明書                             通（               ）
                                             □    調査書                               通                □ その他（       ）                          通
                                                          ＊     卒 業 ・成 績 証明 書 の英文 を 希 望す る 場合 は （        ）に「 英 文 」と 記 載す る こと 。
 
               申 請 理 由
                                                  □受験         □資格取得            □就職¹        □その他（                                 ）
             （何に使いますか？）
 
                                                                                                                                                     受        付    印
               提     出      先
          （どこに提出しますか？）
 
 
                                             英文の場合
               そ     の      他
                                             パスポート上の表記
                                         保 本 人 （代 理 人） 確 認： □運転 免 許 証        □ 健康 保 険証     □そ の 他 （                                             ）
 注1     申請 者 を確 認 する ため身 分 を 証明 す る書 類 （運 転免許 証 、 健康 保 険証 等 ）の 提示を 求 め るこ と があ り ます 。
   2     本 人及 び 本人 （ 県立 学校に 在 学 する 者 に限 る 。） の 保護者 以 外 の申 請 者の 場 合は 、委任 状 が 必要 で す。
   3      郵 送で 申 請す る 場合 は、送 付 先 を記 入 し切 手 を貼 った返 信 用 封筒 を 同封 し てく ださい 。
   4      本 人が 申 請す る 場合 は、※ 印 欄 は記 入 する 必 要が ありま せ ん 。
   5      本 人が 閲 覧す る ため の証明 書 の 発 行 は しま せ ん。
   6      県 立 高 等 学 校 の 卒 業 生 等 に つ い て は 、 証 明 手 数 料 が 必 要 で す の で 、 下 欄 の 納 付 書 に 岩 手 県 収 入 証 紙 を 貼 付 の う え 、 申請
        し て く ださ い 。
 
 
                                                      県立学校諸証明事務証明手数料納付書
         岩 手県 収入証紙 貼付欄
        ※ 1 400 円×必 要通 数 分
           2 消 印 しな い こと 。
           3 枚 数 が多 く 貼り き れな
             い場 合 は裏 面 添付 の こと。
 
 
                                                                                                                                               年         月         日
         岩手県立釜石高等学校長 様
             次のとおり納付します。      一金                                                              円也
               ただし、県立学校諸証明事務証明手数料として