自転車通学届
                                                                                            年    月      日
 流通経済大学付属柏高等学校
      校長    柴田    一浩   様
                                                1年     組     番   受験番号
                                                                     生徒氏名
                                                                     保護者氏名                            
 
 
       下記により自転車通学をさせたいので届出いたします。なお、通学の安全につきましては当方でも
      十分注意し、自転車利用の許可条件を満たせなくなった場合は自転車通学を取り止めます。
 
 
 現      住      所 〒
 
 通学経路（距離）                                                                            （距離         km）
 
 車              種                                       車 体 番 号
 
 防 犯 登 録 番 号                                     校内番号（高校使用欄）
 
 
                      ※本校最寄り駅から利用する場合は           生徒指導部長   学年主任   担任       部活¹顧問
                         部活²動名を記入
 
                         部活³動名
 
 
  自転車保険加入会社名