証 明 書 申 込 書
                                                                                                      申込日：          年              月      日
      ふ り が な                                                         英文氏名              Name(Last)                    (First)
      氏      名                                                         ＊英文書類の場合
 
     生年月日              S・H         年       月         日生         申込者氏名                                                （続柄:          ）
 
          在校生           中学・高校・WSC             年          組            番     担任名：
 
          卒業¹生           中学・高校・WSC・専攻科              年 卒業²・退学 (                  回生) 卒業³時の担任名：
 
     使用目的              受験・就職・その他(                 )         受取希望日                   年         月      日        窓口 ・ 郵送
                                                                        ＊在校生は郵送不可
 
                           〒
          連絡先                                                                                  卒業⁴時の住所から 変更あり ・ 変更なし
   ＊卒業⁵生のみ記入
 
                           Tel/Fax:                                                   E-mail:
 
 
                                         英文    1 部の
   証明書の種類                 部数                         提出先学校(会社)名                   学部名              学科名            方式・日程等
                                         〇印    手数料
 
 
 
 
          調査書                   部            300 円
 
 
 
 
     在学証明書                    部            100 円
                                                    ・
  卒業⁶見込証明書                   部
                                                  英文
     卒業⁷証明書                    部            300 円
 
          推薦書                   部            300 円
                                                    ・
     成績証明書                    部
                                                  英文
   健康診断票の写                  部            500 円
 
   他〔               〕           部
 
            計                          部            円
  受取希望日の 1 週間前までには申し込んでください。（長期休暇期間中は発行できないこともあります。）
  在校生は、郵送受取は選択できません。証明書は事務所窓口でお渡しいたします。
  卒業⁸生は、窓口受取または郵送受取を選択できます。
 
                                                            ※学校使用欄
                                                              受付 No.                                手数料            領収                 交付
                                                                                      郵送         
                                                                                                       送料
                                                                                      窓口
                                                                                                   
 
                 頌栄女子学院事務所 〒108-0071 港区白金台 2-26-5                       Tel: 03-3441-2005, Fax: 03-3441-4043