面        接      票(推薦入試用)
                                                                                                          中央大学高等学校
                                                   フリガナ
 受験番号                                     番
                                                     氏 名
 
 現        〒               -                      生年月日        西暦                        年            月         日
 
 住
 所
                                                                             電話                                 
 
 学
       2024       年 3 月                                立                                            中学校 卒業¹見込
 歴
      フリガナ
 保    氏 名
                 本人と（       同居   ・   別居   ）いずれかに○を記入。別居の場合，保護者住所を記入。
 護
                 〒                    -
       住 所
 者
                                                                             電話                                 
 
 志
 望
 理
 由
 
      生徒会役員                                                          クラス役員
 
      部   活    動                                                       趣味・特技
 活
 動 長       所
 歴
 ・
    短       所
 特
 徴
    資       格
 等 (検定級など)
 
      高校卒業²後
      の進路希望
 
 
 (注)本人がペンまたはボールペンで記入し、試験当日面接担当者に提出すること。