中央大学高校
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取得日:2024年03月19日
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面 接 票(一般入試用)
中央大学高等学校
フリガナ
受験番号 番
氏 名
現 〒 - 生年月日 西暦 年 月 日
住
所
電話
学
卒業
1
見込
年 月 立 中学校
歴 卒 業
フリガナ
保 氏 名
本人と( 同居 ・ 別居 )いずれかに○を記入。別居の場合,保護者住所を記入。
護
〒 -
住 所
者
電話
志
望
理
由
生徒会役員 クラス役員
部 活 動 趣味・特技
活
動 長 所
歴
・
短 所
特
徴
資 格
等 (検定級など)
高校
卒業
2
後
の進路希望
ア 中央大学附属高等学校(小金井) 番
※ 右の学校を一般入試で受験した人は、記号
イ 中央大学杉並高等学校 番
を〇で囲み、受験番号を記入してください。
ウ 中央大学附属横浜高等学校 番
(注)本人がペンまたはボールペンで記入し、試験当日面接担当者に提出すること。