医療機関ご担当医 殿
                                                                  中央大学高等学校
                                                                        校長¹ 倉 樹
 
 
                          登校許可書の記入について（依頼）
 
 
   学校において予防すべき感染症に罹患した下記の生徒について、登校に際して証明
 が必要になりますので、ご記入をお願い申し上げます。
 
 
 
                               登 校 許 可 書
 
         中央大学高等学校
 
 
                年     組           番         生徒氏名
 
 
   上記の生徒は、学校保健安全法に定める感染症が治癒、または他の生徒への感
 染のおそれがないと認められたので、                 月     日から登校可能と認めま
 す。
 
 
 発症日                              年           月      日
 
 
 診断日                                  年        月     日
 
 
 診断名
 
 
 
 
 【出席停止期間：20          年         月      日      20     年     月       日】
 
 
   20         年   月      日
 
 
        住      所
 
 
        医療機関名
 
 
        医   師 名
 
 
 
                                                                          2023 年 4 月 1 日版