【卒業生・その他】
                                               証明書発行申込書
                                                                            申込日            年            月          日
 ※太枠内をボールペンで記入してください。
 
               西暦                  年       月    卒業¹（最終学級担任                組                     先生）
 卒業²生
               （和暦：昭和・平成・令和            年）
 
 
               入学：西暦               年       月     ／    退学：西暦              年     月（         年次）
               （和暦：昭和・平成・令和            年）          （和暦：昭和・平成・令和          年）
 退学生
 
               最終学級担任                   組                                      先生
 ふりがな
 
 
 氏名                                                                            （旧姓：                        ）
 
               西暦                  年          月           日
 生年月日
               （和暦：昭和・平成・令和            年）
 
               〒             -
 現住所
 
               ※日中連絡可能な番号を記入してください
 電話番号
 
 使用目的 奨学金・大学・就職・健康保険・留学・資格試験（                               ）・その他（                      ）
 
               ※大学や進学先に提出する場合は大学名・学部・学科まで記入してください
 
 
 
 提出先
 
 
 
 備考
 
 
              証明書種類                      手数料            枚数                   証明書発行番号
 
 卒業³証明書                                    100円                   枚
 
 卒業⁴証明書【英文】                            100円                   枚
 
 成績証明書                                    100円                   枚
 
 成績証明書【英文】                            100円                   枚
 
 単位修得証明書                                100円                   枚
 
 調査書                                        100円                   枚
 ※その他
                                               100円                   枚
 
            申込証明書枚数・合計金額                                   枚        合計金額                          円
 
                                                                            身分証明書番号
 ＜注＞                                                                                                   領収印
 1．身分証明書の写し（学生証や運転免許証等の顔写真付きのもの）を添えて
      提出してください。
 2．英文各種証明書を申し込む際は、備考欄にローマ字で氏名を記載し
      てください。
 3．該当する証明書がない場合は、その他の欄に記入してください。
 
                                                                                                   2021.8.23ver 中央大学高等学校