東京都立蔵前工科高等学校
 
                                                      校長¹   釼持 利治 殿
 
 
 
                       自転車通学届
   入学年度           科        組     番号       氏               名
 
   H
 
   R
 
 
       住 所
 
           防犯登録番号
    文字や記号等正確に記入して下さい
 
    （例       蔵前   Z-99999）
 
 ◆損害賠償保険等の加入済確認欄
                                                                 〇印を記入
 
  ア 本校PTAに加入（賠償保険あり）
  イ スポーツ振興センターに加入（災害給付保険）
   ＊上記ア、イの双方に加入していることが条件となります。
 
   ただし、個人で別途災害保険に加入している方は イ の加入は必須ではありません。
 
   その場合は保険証券のコピーをご提出してください。
 
 
 
 「自転車通学に関する規定」に同意し、申請経路で届出をいたします。
         令和         年        月      日
 
                                       保護者氏名                            印
 
                                                                  （担任に提出）
 自宅から学校までの距離                       通学時間
 
    約                        Km                約           分
 
 
 経路記入 （コピーした地図に通学経路を記したものでも良い）