北園高校
（東京都）の
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取得日：2024年03月20日
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様式 1
住民票記載事項証明書
住所
氏名 出生の生年月日 世帯主との 住民となった日
続柄
大正・平成 世帯主 大正・平成
昭和・令和 年 月 日生 昭和・令和 年 月 日
大正・平成 大正・平成
昭和・令和 年 月 日生 昭和・令和 年 月 日
大正・平成 大正・平成
昭和・令和 年 月 日生 昭和・令和 年 月 日
大正・平成 大正・平成
昭和・令和 年 月 日生 昭和・令和 年 月 日
大正・平成 大正・平成
昭和・令和 年 月 日生 昭和・令和 年 月 日
大正・平成 大正・平成
昭和・令和 年 月 日生 昭和・令和 年 月 日
大正・平成 大正・平成
昭和・令和 年 月 日生 昭和・令和 年 月 日
大正・平成 大正・平成
昭和・令和 年 月 日生 昭和・令和 年 月 日
大正・平成 大正・平成
昭和・令和 年 月 日生 昭和・令和 年 月 日
上記は、世帯全員の住民票に記載された住所、氏名，出生の年月日、世帯主との続柄及び住民
となった日であることを証明する。
令和 年 月 日
区市町村長名 印
提出先 東京都
住民票記載事項証明書の記入方法
証明書は、住民票に記載されている事項に関して証明として交付されるものです。次の要領で
記入の上、お住まいの区市町村の窓口に持参して証明を受けてください。
1 この証明書は、原則として申請者が、全ての記入欄に記入した上で、申請してください。
2 氏名等は、住民票と同じに記入してください。
3 住民となった日とは、現在住んでいる区市町村に
転入
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をした日です。なお、正確に記入でき
ないときは区市町村の窓口に申し出て、正しい記載事項となるようにしてください。