委任状
                                                          年        月   日
 東京都立三鷹中等教育学校長     殿
 
 
            私は下記の者を代理人と定め、次の件を委任します。
 
 
   代理人氏名                                 本人との続柄
                 （        年          月       日生）
 
 
   代理人住所
 
 
 
 
           下記証明書の発行申請及び受領に関する一切の件
 
 
                                       記
 
 
   1   卒業¹証明書                                        通
   2   修了証明書                                        通
   3   成績証明書                                        通
   4   単位修得証明書                                    通
   5   調査書                                            通
   6   在学証明書                                        通
   7   卒業²見込証明書                                    通
   8   その他（               ）                         通
 
 
   本人氏名
   (自著)                                                      印
                 （        年          月       日生）
 
 
   本人住所
 
 
 
 
    ※代理人の身分証明書（健康保険証・運転免許証等）も必要です。