東京都立    秋留台高等               学校長殿
                                                                           令和       年        月        日
 
 
                                                                  住 所
                                                 保 護 者
                                                                  氏 名
 
 
                                                                  電 話 番 号              （        ）
 
 
                                    入 学 料 減 免 申 請 書
 
 
 下記のとおり、入学料の減免を受けたいので、関係書類を添えて申請します。
 
 
 1 入学許可予定者氏名等
 
             受検番号
 
              ふりがな
            氏          名
                                      課 程                               コース
                      全日制                               普通             科
                                      工学科                                部
 
 
 2 入学する年度             令和     年度
 
 
 3 申請の理由（該当するものを○で囲むこと。）
   （1） 生活保護受給世帯
   （2） 生活保護受給世帯と同程度の世帯及び準ずる世帯（生活保護受給世帯以外の世帯）
       （具体的に記入してください。）
 
 
 
 
                                                  以下は記入しないこと
 
 
 
              入学料番号
 
                 判          定               免 除          減 額           不許可
 
                 通 知 日                             年          月       日
             入学料納入日
                                                      年          月       日
       （減額又は不許可の場合）