証明書発行申請書
                                         氏名・フリガナは正式な名称で記入してください。
                                         英文を希望する場合は、ローマ字氏名欄にアルファベッ                               ※太枠内をご記入下さい。
                                         トで記入してください。生年月日を記入してください。
 フリガナ   タチバナ         タロウ                                                                   卒業¹年月日     S・H 23        年 3 月 5 日卒業²
                                                                              旧姓
 
  氏 名     橘       太郎                                                                             卒業³時クラス         B                 担任          ○○先生
 
 ローマ字
   氏名                                                                              卒業⁴年月日と当時のクラス・担任の名前を記入してください。
                                                                                                   備考
 
 
 生年月日    S・H 2       年      4            月          5      日       電話番号                045（             ○○○ ）○○○○
            〒230-0073                                      都・道
                                         神奈川             府・県
                                                                                      横浜            市・区・郡               鶴見区
 現住所
                                                                                              住所・電話番号を記入してください。
                     獅子ヶ谷             ○△□□                                            電話番号は連絡が取りやすいものをお願いします。
                                                                                                       成績          卒業⁵
   No.            提出先（団体名・会社名・学校名学部学科など）                            調査書
                                                                                                       証明書        証明書
                                                                                                                                               No.              契印
 
 
    1       ○○大学        △△学部       □□学科                                                         必要な書類の欄に枚数を記入してください。
                                                                                             1枚              枚         枚
 
    2       ▽▽▽     専門学校
                                                                                                 枚         1枚        1枚
    3       大学入学共通テスト
                                                                                                 枚            枚       1枚
                                                                                             英文                      英文
    4       ☆☆大学        ◎◎学部       ◇◇学科
                                                                                             1枚              枚       1枚
    5
                                                                                              枚    枚      枚
                                                                                      英文での発行の場合は、枚数の上に英文と記入してくださ
     提出先を記入してください。
    6大学の場合は学部・学科まで記入をお願いします。
                                                                                                 枚            枚         枚
 
    7
                                                                                                 枚            枚         枚
 
    8
                                                                                                 枚            枚         枚
 
    9                                                                                 枚数と手数料合計額を
                                                                                      記入してください。
                                                                                              枚        枚                枚
     郵送を希望する場合は、郵送に○を
   10つけて金額を記入してください。
                                                                    枚                                         枚         枚
     速達を希望される場合は、速達に○を
         発行枚数・発行手数料合計金額           300円 × 6 枚＝                                                  1800         円          送料
     つけて送料+速達料金の金額を記入してください。                                                                                            2通まで        120円
                                                                                                                                              6通まで        140円
                                                                                                                                              10通まで      210円
            受取方法 ○を付けてください。                              来校 ・ 郵送 ・ 速達                           400         円          19通まで      250円
                                                                                                                                              速達            送料+260円
                                                                                                                                              それ以上        390円
                                                                                                                                              それ以上+速達   390円+350円
 ※ 提出の際は必ず発行手数料・送料と身分証明書（保険証・免許証等）をご持参ください。
 ※ 郵送での申し込みの場合は、発行手数料分の定額小為替、送料分の切手と身分証明書のコピーを同封してください。
 
 
   ※学校確認欄
 
     受付        身分証明         入金        金額            作成者      校長補佐      副校長          校長         発行(校印)        確認       交付方法 来校日・発送日
 
 
 
                                                       円                                                                                            来校         月       日
                                           送料
                                                                                                                                                     郵送               時頃
                                                       円
 
 
 
                                                                                                                                               橘学苑中学校・橘学苑高等学校