健康観察チェックシート（行事参加用）
      このチェックシートは神奈川県立霧が丘高等学校が開催する各種行事¹において、新型コロナ
 ウィルス感染症の拡大を防止するため、参加者の健康状態を確認することを目的としています。
      本健康チェックシートの記入いただいた個人情報については、本校で適切に取り扱い、行事²参
 加者の健康状態の把握、来場可否の判断および必要な連絡のためにのみ利用します。
      また、個人情報保護法の法令において認められる場合を除き、本人の同意を得ずに第三者に提
 供いたしません。但し、各会場にて感染症患者またはその疑いがある方が発見された場合には必
 要な範囲で保健所等に提出することがあります。
 
 
 
 ◎基本情報                                            令和            年         月        日
 
 フ   リ    ガ    ナ
 
 生徒氏名                                                                   年            組
 
 フ    リ        ガ    ナ
 
 保護者氏名                                          緊急連絡先
 
 参加当日の体温
 
 
                                                度                分
 
 
 ◎2週間前から当日朝までにおける健康状態
                                       ※該当するものに「」を記入してください。
 
                 平熱を超える発熱（おおむね                同居家族や身近な知人に感染が
  ア                                                  オ
                 37.5 度以上）がない。                     疑われる方がいない。
 
                                                           新型コロナウィルス感染症陽性
                 咳（せき）
                         、のどの痛みなどの
  イ                                                  カ   とされた者との濃厚接触がな
                 風邪症状がない。
                                                           い。
 
                 だるさ、疲れやすい（倦怠感）
                                           、              クラスター発生施設への滞在歴
  ウ                                                  キ
                 息苦しさ（呼吸困難）がない。              がない。
 
                                                           政府から入国制限、入国後の観
                                                           察期間が必要とされている国、
  エ             嗅覚や味覚の異常がない。             ク
                                                           地域等への渡航または当該在住
                                                           者との濃厚接触がない。