新潟県収入証紙貼付欄
       〇 1 通 500 円 ×必 要 通 数 の 金 額 分 の 県 収 入 証 紙 を 貼 っ て く だ さ い 。 印 鑑 等 で 消 印 し な い で
          ください。学校窓口の決裁端末により手数料を納付する場合は、貼付不要です。
       〇収入証紙取扱金融機関
            第四北越銀行・大光銀行・信用金庫・信用組合の新潟県内各本支店
             第四北越銀行東京支店（東京都中央区日本橋室町165）
 
 
                                            証        明   書       交           付         願
                                                                                                                      年         月          日
   新潟県立新潟西高等学校長                      様
 
  下記により証明書を交付願います。
                              〒           
  住                    所
                                                                             電話番号：                （              ）
  ふ     り        が   な                                                                    昭和・平成         年         月        日生
  氏                    名                                                   生年月日 （注1 西暦                                年）
 
  （注1 ローマ字）
  旧                    姓                                               性            別           男      ・    女
  卒 業・中 退                昭和・平成・令和           年        月卒業・中退（担任：                                            教諭）
                              （注1 西暦              年）
  課 程・学 科                     全日制 ・     普通科
  証明書の種類                ・卒業証明書                              通       ・単位修得証明書                                       通
                              ・成績証明書                              通       ・証明書等の発行不可証明書                             通
  （注1）                    ・調査書（進学）                          通       ・                                                     通
  □英文希望                  ・推薦¹書                                  通               計                 通                          円
  請 求 理 由
  提          出        先
  受領希望期限                        年         月         日 (             )        午 前 ・ 午 後                       時 頃 ま で
  受け渡し方法                注2・来校（本人、代理人（父・母・兄・弟・姉・妹・その他（                                           ）））
                      注3・郵送（郵送先〒                                                                         )
  注1）英文の証明書が必要な場合は、証明書の種類欄「英文希望」の□にチェックし、氏
       名にローマ字を、生年月日、卒業・中退年月日に西暦を併記すること。
  注2） 代理受領の場合は、受領時に代理人の署名を行うこと。
  注 3 ） 郵 送 を 希 望 す る と き は 、返 信 用 封 筒（ 簡 易 書 留 料 金 相 当 額 の 切 手 貼 付 ）と 身 分 を 証
        明 で き る も の の 写 し を添 付 す る こ と 。
 
 
 
         交付年月日                               年       月      日            教           頭     教          頭        事     務     長
         交 付 番 号                   第                          号
 
 
         摘              要                                                                        担 当 者 (教 務 )       担 当 者 (事 務 )
 
 
 
 注2 代理受領者氏名
 代 理 人               父・母・兄・弟・姉・妹・その他(                   )
 受領者確認             運転免許証・保険証・学生証・パスポート・担任確認・その他(                                                            )
 確認処理日                   年      月    日    担当(           )