様式 1
                                                                                 令和        年    月    日
 
 
                                       令和                年度       教育実習申込書
 
 
 1 氏名
          フ リ ガ ナ
          氏            名
 
 
 2 生年月日
          平成              年              月              日生
 
 
 3 住所
          現     住     所 〒
 
 
                                 携帯電話番号
 
                                 メールアドレス
          帰     省     先 〒
 
 
                                 自宅電話番号
 
 
 3 実習希望教科・科目（例 理科・物理）
 
 
 
 
 4 教育実習希望期間
                      週間
 
 
 5 在籍大学・学部名・学科名・所在地
          大     学    名                            大学
 
          学     部    名                            学部      学     科    名                    学科
 
          所 在 地 等 〒
 
 
                             電話番号
 
 6 高校卒業年度等
      卒 業 年 度 平成                        年度    （平成               年3月卒業）
 
      卒業時のクラス                   年             組            （英語理数科・普通科）
 
      クラス担任名
 
 
                      以上の個人情報については、適切に扱い、保存期間後、破棄します。
                                                                      新潟市立万代高等学校長¹