〔別記標準様式〕                                                                   最終改正：令和4年5月27日
 
  新潟県収入証紙貼付欄
       （500円×通数の金額分の県収入証紙を貼り、印鑑等で消印しないでください。学校の窓口に設
  置する決済端末により手数料を納付する場合は、貼付不要です。
                                                          ）
       ○収入証紙取扱金融機関
         第四北越銀行・大光銀行・信用金庫・信用組合の新潟県内各本支店
         第四北越銀行東京支店（東京都中央区日本橋室町165）
 
                                                   証明書交付願
                                                                                             年         月              日
   新潟県立                                   長 様
 
 
   下記により証明書を交付願います。
  住                    所 〒            
 
 
                                                                    電話番号：          （             ）
  ふ     り        が   な
                                                                    生 年 月 日              年    月            日生
  氏                    名
  旧                    姓                                          性      別 ※          男 ・       女
  卒 業 ・ 中 退                           年             月卒業・中退（担任：                                教諭）
  課                    程 ※全日制 ・ 定時制 ・ 通信制
  学                    科                          科・                    科・                            科
  証 明 書 の 種 類 ・卒業証明書                                   通 ・                                               通
                             ・成績証明書                          通 ・                                               通
                             ・調査書（進学）                      通 ・                                               通
                             ・調査書（就職¹）                      通 ・                                               通
                             ・単位修得証明書                      通       計                通                    円
  請     求        理   由
 
 
  提          出        先
 
 
  受領希望期限                           年         月        日    午前          時・午後             時頃まで
  受 け 渡 し 方 法 ※・来校（本人、家族、代理人［代理受領者氏名                                                  ］
                             ※・郵送（郵送先〒                                                                   ）
 注1 郵送を希望するときは、返信用封筒（切手貼付）の提出等により郵送費用を負担すること。
 注2 ※は、該当するものを○で囲むこと。なお、代理受領の際は受領時に[                        ]内に代理人の署名
       を行うこと。
 
  交付年月日                  年    月        日         教    頭 事 務 長 係        長 担当者(教務)        担当者(事務)
  交 付 番 号 第                              号
  摘               要