新津高校
(新潟県)の
公式サイト
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取得日:2023年12月23日
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〔別記標準様式〕 最終改正:令和 4 年 5 月 27 日
新潟県収入証紙貼付欄
(500円×通数の金額分の県収入証紙を貼り、印鑑等で消印しないでください。学校の窓口に設
置する決済端末により手数料を納付する場合は、貼付不要です。
)
○収入証紙取扱金融機関
第四北越銀行・大光銀行・信用金庫・信用組合の新潟県内各本支店
第四北越銀行東京支店(東京都中央区日本橋室町165)
証明書交付願
年 月 日
新潟県立新津高等学校長 様
下記により証明書を交付願います。
住 所 〒
電話番号: ( )
ふ り が な
生 年 月 日 年 月 日生
氏 名
旧 姓 性 別 ※ 男 ・ 女
卒 業 ・ 中 退 年 月卒業・中退(担任: 教諭)
課 程 ※全日制 ・ 定時制 ・ 通信制
学 科 科・ 科・ 科
証 明 書 の 種 類 ・卒業証明書 通 ・ 通
・成績証明書 通 ・ 通
・調査書(進学) 通 ・ 通
・調査書(
就職
1
) 通 ・ 通
・単位修得証明書 通 計 通 円
請 求 理 由
提 出 先
受領希望期限 年 月 日 午前 時・午後 時頃まで
受 け 渡 し 方 法 ※・来校(本人、家族、代理人[代理受領者氏名 ]
※・郵送(郵送先〒 )
注1 郵送を希望するときは、返信用封筒(書留料金相当額の切手貼付)を添付すること。
注2 ※は、該当するものに○で囲むこと。なお、代理受領の際は受領時に[ ]内に代理人の署名
を行うこと。
交付年月日 年 月 日 教 頭 事 務 長 係 長 担当者(教務) 担当者(事務)
交 付 番 号 第 号
摘 要