＜様式5＞                                入学志願者 調査書
                                                                                    帝京第三高等学校
          受験番号            フリガナ                                              生年月日
 
                              生徒¹氏名                                       平成    年    月          日
 
       卒業年月日                  令和           年      3月          日      卒業見込・卒業
 
 
  保護者
   住所
 
 
             各教科の学習の記録              特
                                                   1年
   教科名        1年      2年       3年      別
                                             活
    国語
                                             動 2年
    社会
                                             の
    数¹学                                     記
                                                   3年
    理科                                     録
    音楽
                                             諸 1年
    美術                                     活
  保健体育                                   動
                                                   2年
  技術家庭                                   の
 
    英語                                     記
                                             録 3年
                欠席の記録
                                             校
 学年 欠席日数²         欠席の主な理由              1年
                                             外
                                             活
 1年
                                             動 2年
                                             の
 2年                                         記
                                                   3年
                                             録
 3年
                                                        記載事項に誤りがないことを証明します。
           健康に関する特記事項
                                                       所在地     〒
 
 
                                                   中学校名
       令和      年      月        日             中学校名                                      職印
 
                                             記載責任者氏名