証明書交付申請書兼交付台帳
      ※太枠内記入                                                         申請年月日：令和              年          月        日
 
                                    卒 業        成 績       修 了       単位修得 調査書               収     入         証    紙
 証明書の種類
                               （400円）（400円）（400円）（400円）（500円）                貼          付         欄
  請       求     枚      数                                                                       交付予定日
                                    〒
  現            住        所
                                                電話（           ）         
 
  氏                      名
                                （旧姓）
 （生年月日）                       （ 昭和・平成                 年      月        日生）
 
                                    昭 和                                               卒    業
      卒業・退学
                                    平 成                        年        3月
      年      月
                                    令 和                                               退    学
  卒業・退学時の                全日制
      学年・組                    ・                         学年           組
      （ 担      任 ）          定時制                     （担任：                 教諭）
 
  申       請     理      由             進学    就職¹    資格取得      その他（          ）
 
 ※    本証明書等の発行申請により収取した個人情報は、適切に管理するとともに
       本証明書等の発行事務に限り使用し、他の目的に利用・提供することはありません。
 
      本 人 確 認                    運転免許証                   健康保険証                  学生証                     その他
 
      （番号等）               （                        ）（                         ）（                   ）（                   ）
 
       上記の者に証明書を交付してよいでしょうか。
      決    裁   権       者         回            議      事務担当者            証明年月日                    金         額
 
 
 
                                                                                        証明件数
            卒       業
                                                                                        400円
 
            成       績
                                                                                                件                                円
                                                                                        500円
            調査書
                                                                                                件
 受領に来られた方 （※学校確認）
       受領年月日                    令和                   年                 月             日
           氏        名                                               （申請者との関係：                                            ）
           住        所
                               運転免許証                 健康保険証                学生証             その他（                     ）
         確認書類
       （番号等）