証明書発行申請書
 
 東京都市大学塩尻高等学校長 様
 次のとおり証明書の発行を申請します。
                                                              申請年月日：                       年        月           日
              昭和                                  卒業¹
   卒業²年月   平成               年         月              科・コース                 科                   コース
 （退学年月） 令和                                  退学    クラス（担任）            年           組（              ）
              (西暦:                年)
  （ふりがな）        （                              ）                     昭和
                                                                                            年        月         日生
  氏        名                                               生年月日        平成
                   卒業³時姓：                                                (西暦:          年)
                   〒           
  連 絡 先
                                                    電話番号（                                                      ）
 
 
       証明書の種類                発行手数料           必要枚数         郵送料金※1                  合計金額
 
 卒業⁴証明書（和文）         1 通につき 500 円                   通
 
 卒業⁵証明書（英文）         1 通につき 500 円                   通
 
  調       査      書       1 通につき 500 円                   通
 
  成 績 証 明 書            1 通につき 500 円                   通
 
  単位修得証明書            1 通につき 500 円                   通
 
 証明書不交付証明書         1 通につき 500 円                   通
 
          その他            1 通につき 500 円                   通
 
                           □ 進学        □ 就職          □ 資格取得         □ 奨学金申請
  使 用 目 的
                           □ その他（具体的に：                                                                    ）
 
                           □ 窓口の場合（以下の 2 点を本校事務室にご持参ください）
                            1発行手数料         2本人確認ができる書類※2
 
                           □ 郵送の場合（以下の 4 点を本校事務室宛てにご郵送ください）
                             1証明書発行申請書（本書）
  受 取 方 法                2発行手数料として、必要枚数分の「定額小為替」
                                                                        （ゆうちょ銀行または郵便局の
                                貯金窓口で発行する際に 1 枚につき 100 円の手数料が掛かります。
                                                                                            ）
                            3切手※1 を貼付した返信用封筒（角型3号以上の封筒）
                            4本人確認ができる書類の写し※2
 
                            【送付先】〒399-0703 長野県塩尻市広丘高出 2081
                            東京都市大学塩尻高等学校 事務室 TEL:0263-88-0104／FAX:0263-54-0490
 
 ※1 郵便料金（切手代）は、別紙「各種証明書の発行手続きについて 3.受け取り方法（2）郵送の場
       合」を参照してください。なお、窓口で受け取られる場合は不要です。
 ※2 運転免許証、健康保険証、学生証、パスポートなど。個人情報に関しましては、本交付事務以
       外には使用いたしません。