410?1313

静岡県駿東郡小山町竹之下369

静岡県立小山高等学校 証明書発行担当 宛て 電話：0550?76?1188

【申請に必要なもの】 不備のある場合は発行できません

?〜?の書類全てを簡易書留による郵便又は現金書留に同封してお送りください。

? 申請用紙

用紙（こちら）紙を印刷し、記入例（こちら）を参考に、すべて黒ボールペンで自書してください。

卒業¹後に姓を変更した場合は、氏名には現姓と旧姓を併せて記入してください。

英文による証明書を申請する場合は、氏名には漢字のほかローマ字でも記入してください。

内容等確認の必要な場合がありますので、平日昼間に連絡の取れる電話番号を必ず記入してください。

◇証明書申請用紙は こちらから 印刷できます

◇申請用紙記入例は こちらから 印刷できます

? 手数料（1通300円）

申請通数分の手数料を、定額小為替（ゆうちょ銀行発行）（受取人欄が未記入のもの）又は現金書留でお送りください。

切手による支払いは受付できません。

? 本人確認書類のコピー

（下記のア〜エまでに掲げるいずれかの書類、又はオ〜キまでに掲げる2種類以上の書類）

ア 運転免許証

イ 学生証（写真が添付されているもの）

ウ 社員証（写真が添付されているもの）

エ パスポート

オ 保険証

カ 住民票

キ その他第三者機関が発行した氏名、生年月日の記載された書類

※代理人による申請の場合は、これに委任状を添えて提出してください。

委任状は こちら からも印刷できます 。記入例は こちら です。

? 返信用封筒及び郵送料（簡易書留）

封筒に送付先郵便番号、住所及び氏名等を記入し、返信用の切手を貼ってください。

速達を希望する場合は、さらに速達料（280円）を加えて送付してください。

※ 出願先の指定用紙がある場合は、その用紙を提出してください。
※ 提出先によっては、証明書に有効期限を設けている場合があります（通常発行後3ヶ月程度）。交換等には応じられませんので、証明書申請時期を確認することをお勧めします。
※ 調査書は重要な書類のため、学習活動や学校生活の状況等に誤りがないよう複数の職員により確認をしています。また、在校生の場合は発行に関して計画的に準備を進めているのに対して、卒業³生の場合は依頼があってから事務処理を行うため発行に時間を要することになります。


※JRや富士急行を利用するため通学定期乗車券の購入を希望する生徒は

以下のファイルを印刷後必要事項を記入して事務室へ提出してください。

JR通学証明書 通学証明書（富士急）

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2 卒業⁴後の証明書発行

※調査書等の元になる記録の保存年限が法令で定められており、卒業⁵後の経過年数によって希望する証明書が発

行できない場合があります。

成績証明書等を発行できない場合は『調査書等発行できない証明書』を発行することが可能です。