名城大学附属高等学校証明書交付願                                                              卒業生用
                                                                                                            申込日           令和             年            月          日
                   ふ り が な                                                                              （ふりがな）                                    証明書の氏名
                在学時氏名                                                                               （新 氏 名）                                     新氏名・旧氏名
   【英文証明書発行の場合】
   ローマ字氏名（ハ゜スホ゜ート表記）
                生 年 月 日                           昭和・平成                        年                  月                   日（西暦                  年）
 
                                                      昭和・平成・令和                            年                   月            （西暦                 年）入 学
      入学／卒業¹（退学）年月
                                                      昭和・平成・令和                       年                   月             （西暦                 年）卒業²/退学
     学科・3年次クラス・担任                                                科                        組           担任名：
                                                      〒                                                                                                卒業³時からの住所変更
                現      住       所
   ※調査書には現住所が記載されます                                                                                                                            有・無
 
                                                          1．現住所に同じ                             2．下記へ送付
   【証明書郵送希望の場合のみ記入】
                                                      〒
                証明書送付先
 
                                                      自宅        （                    ）          
                電 話 番 号
                                                      携帯        （                    ）          
                                                                 証 明                  書（発行手数料）                                    通     数   発行手数料
                                                      進学用調査書                                                     和文（200 円）              通           円
                                                      卒 業 証 明 書                                                   和文（100 円）              通           円
                                                      学業成績証明書                                                   和文（100 円）              通           円
                                                      単位修得証明書                                                   和文（100 円）              通           円
                必要な証明書
                                                      その他（                                              ）         和文（100 円）              通           円
                                                      卒 業 証 明 書                                                   英文（300 円）              通           円
                                                      学業成績証明書                                                   英文（300 円）              通           円
                                                      その他（                                              ）         英文（300 円）              通           円
                                                                 合                      計                                                        通 ＊        円
                                                      発行手数料分                                          返送料分                          合計金額
            証明書発行手数料                            *
 ※郵送による申請の場合は、                                                        円
                                                                                   円          ＋                                  円＝                       円
   発行手数料と返送料の合計金額分の
   未使用郵便切手を同封してください。                                                          （速達希望の方は+260 円）
 
                使 用 目 的
                提      出       先
  ※進学関係の場合は下記に記入ください
 
    試験区分                  学      校     名                 学部・学科                    試験区分                      学    校   名              学部・学科
   推薦入試・一般入試                                                                        推薦入試・一般入試
   推薦入試・一般入試                                                                        推薦入試・一般入試
   推薦入試・一般入試                                                                        推薦入試・一般入試
   推薦入試・一般入試                                                                        推薦入試・一般入試
   推薦入試・一般入試                                                                        推薦入試・一般入試
 
  【申請手続書類】（添付・同封書類の「□」にご確認のチェック「レ」をお願いします）
  □ 証明書交付願                                       【指定様式への証明が必要な場合】 □ 指定様式
  □ 証明書記載氏名者本人の身分証明書類（コピー）       【在学時と氏名が異なる場合】     □ 戸籍抄本
  □ 証明書発行手数料                                   【代理人による申請の場合】       □ 委任状
   ※郵送による申請の場合は発行手数料と返送料の合計金額分の切手を同封                                ※代理人による申請の場合は代理人の方の身分証明書類の
                                                                                                       提示があわせて必要となります
       ※在学時と姓名が異なる場合、新旧両方の姓名が確認できる書類として「戸籍抄本」をご用意ください。
       ※証明書の交付手続きにより取得した個人情報については、証明書発行に伴う本人確認、申請内容に関する本人への問い合わせ及び本校卒業⁴生情報の更新のために利用します。
          これらの個人情報については上記に明示する利用目的のみに使用し、その利用目的の達成に必要な範囲を超えて利用することはありま せん。
                                                  名城大学附属高等学校証明書交付願
                                                                                                           申込日           令和○○ 年 ○○ 月
                                                                                                                                                       記入例日
                   ふ り が な                        めい    じょう   た    ろう                          （ふりがな）                                      証明書の氏名
                在学時氏名                            名       城 太 郎                                  （新 氏 名）                                     新氏名・旧氏名
   【英文証明書発行の場合】
                                 在学時と氏名が異なる場合は、
   ローマ字氏名（ハ゜スホ゜ート表記）
                                 新氏名欄に現在の氏名を記入し、
         生 年 月 日 証明書に記載する氏名を選択してください
                                       昭和・平成 △△ 年 △△ 月 △△ 日（西暦 19△△ 年）
                                 ※新旧両方の姓名が確認できる書類として
                                       昭和・平成・令和△△ 年       4 月
                                 「戸籍抄本」をあわせてご提出ください。      （西暦 20△△ 年）入 学
     入学／卒業⁵（退学）年月
                                       昭和・平成・令和△△ 年       3 月 （西暦 20△△ 年）卒業⁶/退学
     学科・3年次クラス・担任                             普通    科      ○    組  担任名： ○△                                               先生
                                                      〒453-0031                                                                                        卒業⁷時からの住所変更
                現      住        所
                                                        名古屋市中村区新富町1316
   ※調査書には現住所が記載されます                                                                                                                           有・無
 
                                                           1．現住所に同じ                            2．下記へ送付
   【証明書郵送希望の場合のみ記入】
                                                      〒
                証明書送付先
 
                                                      自宅  （ 052 ） 481  7436
                電 話 番 号
                                                      携帯  （ 090 ）○○○○  △△××
                                                                証 明 書（発行手数料）               通                                          数   発行手数料
                                                      進学用調査書                    和文（200 円）   1                                        通       200 円
                                                      卒 業 証 明 書                  和文（100 円）   1                                        通       100 円
                                                      学業成績証明書                  和文（100 円）                                             通            円
                                                      単位修得証明書                  和文（100 円）                                             通            円
                必要な証明書
                                                      その他（                  ）    和文（100 円）                                             通            円
                                                      卒 業 証 明 書                  英文（300 円）                                             通            円
                                                      学業成績証明書                  英文（300 円）                                             通            円
                                                      その他（                発行手数料合計を
                                                                                ）    英文（300 円）                                             通            円
                                                                 合   計      記入                     2                                        通 ＊      300 円
                                                      発行手数料分                                        返送料分                           合計金額
            証明書発行手数料                            *
 ※郵送による申請の場合は、                                   300                円
                                                                                    円         ＋                    94        円＝           394        円
   発行手数料と返送料の合計金額分の
   未使用郵便切手を同封してください。                                                          （速達希望の方は+260 円）
                                                                                                                 使用目的・提出先を記入
                使 用 目 的                           大学受験のため
                                                                                                                 ・大学受験、資格取得、進学先への入学手続き、
                提      出        先                                                                               奨学金申請のため等
  ※進学関係の場合は下記に記入ください                                                                           ※使用目的が進学（受験）のための場合は、
    試験区分                  学       校    名                  学部・学科                   試験区分             一覧に受験予定学校名・試験区分を記入
                                                                                                                     学 校 名            学部・学科
   推薦入試・一般入試   ○○大学                             △△学部××学科                推薦入試・一般入試
   推薦入試・一般入試                                                                        推薦入試・一般入試
   推薦入試・一般入試                                                                        推薦入試・一般入試 添付・同封した申請手続書類等に
   推薦入試・一般入試                                                                        推薦入試・一般入試 チェックを入れてください
   推薦入試・一般入試                                                                        推薦入試・一般入試
 
  【申請手続書類等】（添付・同封書類の「□」にご確認のチェック「レ」をお願いします）
  レ
  □ 証明書交付願                                       【指定様式への証明が必要な場合】 □ 指定様式
  レ
  □ 証明書記載氏名者本人の身分証明書類（コピー）       【在学時と氏名が異なる場合】     □ 戸籍抄本
  レ
  □ 証明書発行手数料                                   【代理人による申請の場合】       □ 委任状
   ※郵送による申請の場合は発行手数料と返送料の合計金額分の切手を同封                                ※代理人による申請の場合は代理人の方の身分証明書類の
                                                                                                       提示があわせて必要となります
       ※在学時と姓名が異なる場合、新旧両方の姓名が確認できる書類として「戸籍抄本」をご用意ください。
       ※証明書の交付手続きにより取得した個人情報については、証明書発行に伴う本人確認、申請内容に関する本人への問い合わせ及び本校卒業⁸生情報の更新のために利用します。
          これらの個人情報については上記に明示する利用目的のみに使用し、その利用目的の達成に必要な範囲を超えて利用することはありま せん。