保護者 様
 
                                                                               大阪府立市岡高等学校長¹
 
 
                                  意見書作成について（依頼）
 
  感染症につきまして、医療機関を受診のうえ、下記用紙にて報告くださいますようお願いいたします。
 
 
 担当医 様
   本校生徒がお世話になり、ありがとうございます。
  御高診頂いております下記生徒の疾病について、意見書を作成していただきたくご依頼申しあげます。
 なお、生徒は登校後に提出しますので、登校可能日が判明後に証明くださいますようお願いいたします。
 
 
                              学校感染症に係る登校に関する意見書
 
 大阪府立市岡高等学校             年      組             番        名前
 
 I．感染症名（疑い含む）
   第1種感染症〔治癒するまで〕
                             （                                                    ）
   第2種感染症
                  □ インフルエンザ（ A 型 ・ B 型 ）
                                                   〔発症後 5日経過 かつ 解熱後 2日経過〕
                  □ 新型コロナウイルス感染症〔発症後 5日経過 かつ 主症状消退後 1日経過〕
                  □ 百日咳〔特有の咳消失 又は 5日間の治療経過するまで〕
                  □ 麻しん〔解熱後 3日経過〕
                  □ 流行性耳下腺炎〔耳下腺、顎下腺又は舌下腺の腫脹 5日後 かつ 全身症状が良好〕
                  □ 風しん〔発疹消失〕                   □ 水痘〔すべての発疹の痂皮化〕
                  □ 咽頭結膜熱〔主要症状消退後 2日経過〕
                  □ 結核〔感染のおそれなし〕             □ 髄膜炎菌性髄膜炎〔感染のおそれなし〕
   第3種感染症〔感染のおそれなし〕 （                                                  ）
 II. 療養期間
     令和       年       月        日  令和          年             月      日まで      （        日間）
 
 III．その他の意見・学校生活における注意事項等
 
 
 
 以上のとおり証明します。
                                令和      年        月        日
 
 
                                          医療機関名：
                                          住      所：
                                          医 師 名：
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