推        薦     入        学     願         書
                                                                                                                                                                             推薦¹入学受検票
                                                                                                                            年        月        日
             尼崎市立尼崎高等学校長 様                                                                                                                                       尼崎市立尼崎高等学校        全日制課程
                                                                                              （ふりがな）                                                    （ふりがな）
                                                                                              志願者名                                                        志願者名
 
                                                                                              （ふりがな）
                                                                                              保護者名
 
 
 私は、貴校に入学したいので、志願します。                                                                                                                                     志   願   学   科    名
                                                                                                             ※
                                                                                             受検番号                                                                        体         育          科
 
                                                                                                                                                                                   受 検 番 号
     志 願 課 程 名                           全        日    制               志 願 学 科 名                          体        育        科                  ※
 
 
 
 
              見 本
                                    〒             
                 現 住 所                                                                                                                                                                           受     付   印
                                                                                                                                                                    出 身 中 学 校 名
                                                                                                                                                                                              （入学考査料・領収日付印）
 
 
  志 願 者       生年月日                                                            年         月            日                                                                   立         ※
 
                                                                      立                      中学校
               出身中学校
                                                                               （                年               月   卒業 ・ 卒業見込み            ）                             中学校
 
                 現 住 所           〒             
               （志願者と同じ場合
  保 護 者                                                                                   電話番号        （          ）            
               は「同上」と記入）
 
 
 
                                                                                                                                                          1    検査日
                                                                                                                                                               令和 3 年 2 月 16 日(火)
 上記の入学願書は、令和 3 年度兵庫県公立高等学校入学者選抜要綱の趣旨に照らし、適当であると認めます。
                                                                                                                                                          2    検査時間                           写真欄
     令和        年            月        日                                                                                                                      9:00 集合                        ・上半身正面、無帽
                                                                                                                                                                                                  ・最近3か月以内に撮
                                                                                                                                                               (北館4階 第2体育館)
                                                                                                                                                                                                    影したもの
                                         立                        中学校長         校長名                                                 印                                                     ・カラー・白黒を問わ
                                                                                                                                                                9:10 注意                           ない
                                                                                                                                                                                                  ・写真の裏に在学（ま
                                                                                                                                                                                                    たは出身）中学校名
                                                                                                                                                                9:30 適性検査                       及び志願者名を記入
    裏面の注意事項をよく読んで記入してください。                                                                                                                                                    して貼付すること
                                                                                                                                                               11:00 実技・面接検査
 3   持ってくる物
   ・受検票
    ・筆記用具
    ・昼食(湯茶を含む)
    ・上履き
    ・体育館シューズ
    ・靴を入れる袋
    ・適性検査時の服装(ユニフォームや体操
    服)                                                          推薦²入学願書・受検票記入に当たっての注意事項
    ・実技検査時に必要な服装・用具             1    全日制高等学校を志願する場合は、通学区域が定められています。
    ・ゼッケン（前後に 2 カ所）
                                                 1      志願者及び保護者の住所がある通学区域の高等学校を志願してください。
 4 注意事項
   (1) 集合・点呼時間に遅れないように注          2       原則として令和 3 年 4 月 7 日までに転居することが予定されている場合にあっては、転
       意して下さい。                                  居先の通学区域の高等学校を志願してください。
 
 
 
 
                              見本
    (2) 検査待機時の防寒具（ジャージ・ウ
                                                  なお、志願者及び保護者の住所がある通学区域以外の高等学校を志願する場合は、別に手
       インドブレーカー等）を用意して下さ       続きが必要となりますので、願書提出時までに所定の手続を済ませてください。
       い。
  （3）特別な事情により受検できない場合        2     楷書で正確に記入してください。また、記入には黒のボールペンを使用してください。
       には、医師の診断書を添えて中学校長      3     ※印欄は、記入しないでください。
       を通じて申し出て下さい。
  （4）この受検票は検査日に必ず持参して        4     「卒業・卒業見込み」は、どちらかの文字を○で囲んでください。
       下さい。忘れた場合は、事務室へ申し      5     生年月日等は、昭和・平成または、西暦で記入してください。
       出て再交付を受けて下さい。
         また、合格発表日の 2 月 21 日（日）   6     志願者の現住所は、丁目、番地まで記入し、数字は算用数字を用いてください。なお、例
                                                    えば 1 丁目 2 番 3 号を、123 のように省略して構いません。
       にも必ず持参して下さい。
                                               7     保護者の現住所が志願者と同じ場合、保護者現住所の欄には「同上」と記入してください。
 
                                               8    入学志願承認書又は特別出願許可書を添付する場合は、中学校長の証明は不要です。
              受 領    証
                                               9    入学願書・受検票は、折り曲げたり、切り離したりしないでください。
 合格者説明会の資料などを受領しました。
   1． 合格証
   2． その他
   令和 3 年 2 月 21 日（日）
  受検番号
 
  志願者名
 受検番号・志願者名を記入しておくこと。
                          実技検査受検種目等調査票
                                                                                 尼崎市立尼崎高等学校
 
   ふりがな                                                                      ※
                                                                      受検番号
  志願者名
 
 
 出身中学校                               立                             中学校
 
 学校での所属部活動                                                                           部
 
 学校外での活動種目・所属クラブ（チーム）
 
 
       実技検査で受検する種目1つに○を付けなさい。（入学後の所属希望クラブで受検すること。）
 
  （          ）   硬式野球（男子のみ）
 
  （          ）   バレーボール
 
  （          ）   サッカー（男子のみ）
 
  （          ）   バスケットボール
 
  （          ）   ソフトテニス
 
  （          ）   ラグビー（男子のみ）
 
  （          ）   水泳（競泳）
 
  （          ）   柔道
 
  （          ）   体操競技
 
                   陸上競技       （               ）
 
  （          ）   短距離・中長距離・投てき・跳躍の中から1種目を選択して記入してください。
 
                   上記以外の検査種目はありませんので、上記の種目で受検してください。
 
 
 1本人が自署すること。（手書きコピー可）
 
 2実技検査では上記以外の受検種目はありません。
 
 3必ず上記10種目の中から1種目を選んで受検してください。
 
 ※の欄は記入しないでください。
                                      面 接 調 査 票
                                                                               ※
                                                                    受検番号
      尼崎市立尼崎高等学校
 ふ        り        が    な
                                                                    生年月日               年      月         日
 志     願           者    名
 
 
 志     願           学    科          体 育 科
 
 
 出   身        中    学   校                           立                                      中学校
 
 
 通     学           方    法      JR、 私鉄、 バス、 自転車、 徒歩、 その他（                           ）
 
 
 通     学           時    間      自宅から（    ）時間（    ）分、 寄留先から（    ）時間（     ）分
 
 
 好   き        な    教   科
 
 
 
 
 部 活 動 の 状 況
 
 
 
 
 特技・資格・検定等
 
 
 希 望 す る 進 路
 
 
 
 
 志     望           理    由
 
 
 
 
 高等学校で学びたいこと
 
 
 
 
       （記入上の注意）         1 本人が自署すること。（手書きコピー可）
                                2 通学方法は該当事項を○で囲むこと。
                                ※の欄は記入しないでください。
                                                                                                                   尼崎市立尼崎高等学校
 
 
                                               体育科志願者健康診断書                                              ※
 
 ふりがな                                                   性                     生年月日                      年        月        日
 
 志願者名                                                   別                     競技種目
 
                   〒                                                                                                            卒業
 現 住 所
                                                                                                 立              中学校      卒業見込
 
 
 
 主な既往症と罹患年齢（無・有を○で囲むこと。
                                           ）                                     直   接   ・   間     接
                                                                                  撮   影             令和       年        月    日
 心      疾    患（無・有                                   歳）
 気 管 支 喘 息（無・有                                     歳）        胸
 て ん か ん（無・有                                        歳）        部
 肝 臓 疾 患（無・有                                        歳）        X
 腎 臓 疾 患（無・有                                        歳）        線
 耳鼻咽喉疾患（無・有                                       歳）        検
 皮 膚 疾 患（無・有                                        歳）        査
 
 
 
 
 見本
 その他の疾患（無・有                                       歳）
 現在の罹患症           無・有
                                                                                    1 所見なし        2 所見あり
 身     長              ・   cm      体重              ・    kg    血 圧                                     /               mmHg
              右             ．           （      ．        ）                      1 所見なし        2 所見あり
 視     力
              左             ．           （      ．        ）     心電図
                    1000Hz 30db       1 所見なし 2 所見あり        検        査
              右
                    4000Hz 25db       1 所見なし 2 所見あり
 聴     力
                    1000Hz 30db       1 所見なし 2 所見あり                         1 所見なし        2 所見あり
              左
                    4000Hz 25db       1 所見なし 2 所見あり
                                                                   理学的
               糖             ±     ＋    2＋   3＋
                                                                   所        見
 尿検査       蛋白            ±     ＋    2＋   3＋
              潜血            ±     ＋    2＋   3＋
 診断の結果、上記のとおり相違ないことを証明する。
 
 
 令和          年            月           日                             医 療 機 関 名
                                                                         医療機関所在地
                                                                         医 師 の 氏 名                                         印
 
 ※所見欄
 
 
 
 
 太線枠内は本人が記入の上、診断を受けてください。
 無・有は必ずどちらかに○をつけてください。
 ※の欄は記入しないでください。