↓卒業された学校名に〇をしてください。
 
    国 際                   芦屋南                                                                              No.
 
 
                                   証明書交付申請書（兼交付台帳）
                                                                                                  令和     年          月     日
 兵庫県立国際高等学校長                様
            ふりがな                                                                                             性別
            名     前
       ※英文の証明が
       必要な方はロー                                                          （旧姓 ：                  ）    男・女
       マ字も記入するこ
       と                 ※ローマ字
  証
  明        生年月日             昭和 ・ 平成                  年             月           日生
  対                      〒          -
  象        住     所
  者
            連絡先TEL       （              ） ―                   ―
 
        卒業年月等               昭和 ・平成 ・令和                 年         月   卒業 ・ 転学 ・ 退学
        (課程・学年等)
                                 全日制                             科
 
            名     前                                                    （証明対象者との続柄 ：                  ）
  申
  請                      〒
  者        住     所
 
            連絡先TEL       （               ） ―                        ―
                            □ 健康保険証           □ 住民基本台帳カード
   申請者確認欄             □ 運転免許証           □ その他（                                                          ）
                            □ パスポート
 
 
 
                            卒 業 証 明 書 ・・・・・・・・・・                      通
 
                            修 了 証 明 書 ・・・・・・・・・・                      通
 
  必要な証明書              成 績 証 明 書 ・・・・・・・・・・                      通
  の種類・枚数等
                                                                                                   合計            通
                            単 位 修 得証 明書 ・・・・・・・・・・                  通
                            在 学 期 間証 明書 ・・・・・・・・・・                  通
                            調       査        書 ・・・・・・・・・・               通
                            1    大学等受験のため                       2    大学等入学手続きのため
    使用目的
   ※該当項目を○で         3    就職¹のため                             4    資格取得のため
     囲んでください
                            5    その他（                                                                              ）
 
       備     考
                            ※英文による証明書発行を希望する場合は、その旨と提出先を記載してください。
 
 （注1）太枠内および日付を記入してください。
 （注2）申請者は、本人確認のため、「申請者確認欄」のいずれかの書類を提示してください。郵送に
       よる場合は、コピーを添付してください。
 （注3）証明書1通につき400円の手数料が必要です。郵送による場合は、現金書留または郵便局の
       定額小為替により納付してください。