令和 6 年度 白陵高等学校調査書
 
                                                                     ※
 
 
                                                                     令和         年          月           日
                                                                     和
      下記の記載事項に誤りのないことを証明する。
 
                                             中学校名
                                             校     長    名                                       □
                                                                                                   印
 
 
 ふりがな                                    令和         年     4        月                  中学校入学
                                                                                              中学校へ
  志願者                                     令和         年              月                  転入学
  氏 名                                      転学の理由
                                                                                              中学校卒業
 生年月日    平成     年      月      日生   令和    6    年     3        月                  見込
  性 別                                      令和    5    年     3        月                  中学校卒業
 
  保護者
                                              現住所
  氏 名
                                                                           保健        技術        外国語
 学   教科   国語    社会     数学     理科        音楽        美術
 習                                                                        体育        家庭        (英 語)
 の   1年
 記
 録
 （   2年
 評
 定
 ）   3年
 
      学年   出席すべき日数        欠 席 日 数                        欠席の主な理由
 出
 欠   1年
 状
 況   2年
 等
      3年
 
 
 特別活動
 等の記録
 
 
 総合所見
  および
 指導上の
 参考事項
                                                  記載責任者                                        
 
                                               （注） ※印の欄には何も記入しないでください。
  中 学 校 長 様
  中学3年担任様
 
 
 
                                                学校法人 三木学園
                                                白 陵 高 等 学 校
                                                  校長¹ 宮 陽太郎
 
 
 
                       調査書作成についてのお願い
 
 
 
   日ごろから本校の生徒募集に関しましては、格別のご理解を賜り、誠に有難う
 ございます。
   このたび、貴校生徒の本校入学試験への出願について、お手を煩わせて恐縮に
 存じますが、調査書作成に際しては、下記の点にご留意のうえ、ご作成ください
 ますようお願い申しあげます。
 
 
 
                                   記
 
 
 
  1． 各学年・各教科の学習の記録に記入する評定は、15の5段階で
       お願いします。
 
  2． 貴校の封筒で厳封のうえ、保護者の方へお渡し願います。
                                                                    以上
                                                                               No.
 
 
 
 
                                                                        令和         年   月      日
 
 
 
 
   白陵高等学校長²様
 
 
 
                                                         志願者氏名                               
 
 
                                                         保護者氏名                               
 
 
 
 
                                  専            願            届
 
 
   私 は 、こ の 度 、白 陵 高 等 学 校 入 学 試 験 を 受 験 し ま す が 、こ の 試 験 に 合 格 し た
 
 
 際には、必ず白陵高等学校へ入学することを 約束します。
 
 
   な お 、指 定 の 登 校 日 に は 必 ず 出 席 し 、他 校 へ の 受 験 手 続 等 、こ の 専 願 届 に も
 
 
 とるような行為は一切しません。
 
 
   万一違約の際には入学資格を失うことを了承し、上記の ことを誓約します。