委          任                 状
 
 
                                                                         令和   年   月        日
 川崎医科大学附属高等学校長殿
 
 
 【 代 理 人 】
 
 
 
     氏        名
 
 
 
     生年月日        昭和・平成         年            月            日
 
                     〒         
     現   住   所
 
 
     電話番号        日中に連絡が取れる電話番号
 
     （連絡先）
 
 
 
 
                                                記
 
 
 私は、上記の者を代理人と定め、証明書の申請及び受領における一切の権限を委任いたします。
 
 
 【 申 請 者（卒業¹生） 】
 
 
 
     卒業²年月        昭和・平成            年    3       月
 
 
 
     氏        名                                               （旧氏名                  ）
 
 
 
     生年月日        昭和・平成       年             月         日
 
                     〒           
     現   住   所
 
 
     電話番号        日中に連絡が取れる電話番号
 
     （連絡先）