川崎医科大学附属高校
(岡山県)の
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取得日:2024年03月21日
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校 長 教 頭 事務長 教務課長 進路指導課長 学年主任 担 任 係
証 明 書 交 付 願
令和 ○○ 年 ○ 月 ○○ 日
川崎医科大学附属高等学校長殿
第 学年 組
○○年
卒業
1
卒業
2
見込
川崎
平成・令和
氏 名 川 崎 太 郎 印
旧氏名 ( )
下記のとおり証明書を交付してくださるようお願いします。
記
在 学 証 明 書 通 第 号 * 書類提出先
該当を○印
卒 業 証 明 書 通 第 号 *
・○○大学○○学部
成 績 証 明 書 通 ○○学科
○ 調 査 書 1 通
単位修得証明書 通
〒 ○○○○○○○
送付先住所
岡山県倉敷市○○○○
電 話 番 号 必ず連絡がつく番号を
TEL( ○○○ )○○○ ○○○○
昭和
記入してください。
生 年 月 日 ○○ 年 ○ 月 ○○ 日
平成
平成
卒 業 年 月 ○○ 年 ○ 月
令和
備 考 *
申請者・代理人 □ 運転免許証 □ 健康保険証 □ 住民基本台帳カード □ パスポート
確 認 書 類 □ その他( )
在 学
契
卒 業
成 績
調査書
印
単 位
修 得
(注)太枠内の該当箇所を記入してください。*欄の記入は不要です。