校長       教頭      事務長         生徒部      担任
 
 
 
 
                             学         割 交 付                      願
                                                                                   令和    年   月        日
 
 山口県立光丘高等学校長 様
 
                                             年        組      番氏名                      （年齢         ）
 
                                                                 保護者氏名                          印
 
                                                                 住所
 
 
 
 
 下記のとおり旅行しますので、学割証交付をお願いします。
 
                                                  記
 
                    月    日（ ）       時から
                                                                        生徒¹証明書
  期    日
                                                                        番        号
                                   月      日（ ）          時まで
 
 
  旅行目的                                                               発行枚数¹
 
 
  行    先
 
 
 
  乗車区間     （               ）駅から（                  ）駅まで            発行番号