（卒業生等）
 
 
                                                                   受 付 者
         事 務 長 事務主任                        作 成 者                         発    行     年       月      日
                                                                （申請者確認）
 
                                                                                 令 和        年         月           日
 
 
                                     証 明 書 交 付 申 請 書
 
           山口県収入証紙              山口県収入証紙              山口県収入証紙             山口県収入証紙
 
 
             は り 付 欄                は り 付 欄                 は り 付 欄                は り 付 欄
 
 
                                                                                 令和          年        月          日
 山口県立下関北高等学校長¹ 様
                                                              響高校・豊北高校・下関北高校・（             ）
                                                 卒業等年月
                                                              昭和・平成・令和      年        月 卒業・転学・退学
                                                 学 科 名 等 全日制・定時制・通信制・専攻科・ 普通科
                                            証
                                                   ふりがな                                  （旧姓                            ）
                                            明
                                            対     氏   名
                                            象
                                                                         昭和・平成      年         月        日生
                                            者
                                                              〒
                                                   住   所
                                                                    連絡先TEL（                                           ）
 
                                            申     氏   名                                         （続柄                 ）
                                            請                〒
                                            者     住   所
                                                                    連絡先TEL（                                           ）
                                                                □本人であることを証明するもの
                                                                  （学生証・パスポート・運転免許証・                            ）
                                             申請者確認欄
                                                                □学籍記載情報
                                                                □その他(                       )
 
                                           ※申請者の本人確認が必要ですので身分証明書をお持ち下さい。
                                             郵便で請求される方も身分証明書のコピーを同封して下さい。
      下記のとおり交付してください。
                                                    記
     種       別    必要部数 単 価        金    額               発 行 番 号 ・ 契                               印
   卒業証明書
                            通 700円                円
     （          ）
   成績証明書
                            通 700円                円
     （          ）
 単位修得証明書
                            通 700円                円
     （          ）
 大学等入学試験
                            通 700円                円
   に伴う調査書
                    英文の証明書を希望する場合は、（ ）に「英文」と記載してください。
        その他
                    英文の場合      パスポート上の氏名の表記（                        ）
 ※ 太枠内及び日付を記入してください。
    申請者は自署してください。
    申請者と証明対象者が同じ場合には、申請者欄には「同上」と記入してください。
    証明手数料は山口県収入証紙で納付してください。
 1   用紙の大きさは日本工業規格A列4とする
 2   決裁欄、学科名等は各校の実情に応じ、これを適宜補正して使用することができる