【卒業生用】
 
                                    証 明 書 発 行 依 頼 票
                                                                                               年        月        日
 
 
 受け取り方法         □引き取りに来る             □郵送にて受け取る
 
 
 使用目的
 
 
 (         )回生（           ）年卒          旧高III(         )組 (            )番 担任(               )先生
 
 
 氏名                                              (フリガナ                                                  )
 
 
 ローマ字(英文証明書依頼時のみ) (姓)                                       (名)
 
 
 生年月日：西暦                     年 (平成                 )年         月           日生
 
 
 卒業年月：                     年3月 福岡雙葉高等学校卒業
 現住所： 〒             -                                         TEL：(          )
 
 
 
                主 類               単価            枚数                       金額
       卒業証明書                   200 円                                                円
       調査書                       200 円                                                円
       成績証明書                   200 円                                                円
       卒業証明書(英文)             200 円                                                円
                                                                                                      学校記入欄
       調査書(英文)                 200 円                                                円
                                                                                                    担任印    教頭印
       成績証明書(英文)             200 円                                                円
       推薦¹書                       200 円                                                円
                                             合         計                                円
 
     ※卒業証明書は発行希望前日までに、その他の証明書(卒業証明書(英文)・調査書・成績証明書・推薦²書等)は、
       少なくとも1週間前までに申し込んでください。
 
 
     ※申し込み受取りに必要なもの
                本 人：身分証明書
          窓
                代理人：代理人の身分証明書と本人からの委任状
          口
                共 通：証明書発行依頼書、発行手数料、調査書申込依頼票(調査書のみ)
 
               本 人：身分証明書のコピー
               代理人：代理人の身分証明書のコピーと本人からの委任状
          郵   共 通：証明書発行依頼書、発行手数料(郵便小為替または切手)、返信用切手
          送           調査書申込依頼票(調査書のみ)
               送付先：〒810-0027 福岡市中央区御所ヶ谷 7 番 1 号 福岡雙葉高等学校 法人事務室
                       ※封筒に「証明書申込在中」と明記してください。
     ※「成績証明書」
                   「調査書」
                           「単位取得証明書」に関して、本校では、卒業 21 年目以降は発行いたしません。