定 期 試 験 欠 席 届
 
                                                             20     年       月   日 (    )
 
 叡明高等学校長¹ 様
 
 
 下記の通りに欠席させましたので、お届けいたします。
 
 
 生徒氏名     第      学年      組     番   氏 名
 
 
 欠席期間     20       年       月       日（       ）         月       日（        ）
 
 
 理    由     次のうちから、該当する番号に〇をつけてください。「2その他」については、
 
              具体的にお書きください。
 
              1 インフルエンザまたは新型コロナウイルス等の法定伝染病に感染
                   ※医療機関での受診のうえ、それを証明するもの（受診した医療機関名と受診日が
                     記載されていれば、領収書でも可）を添付資料として必ずご提出ください。
                     ただし、感染状況の拡大等により医療機関が受診を受け付けない場合は、その旨
                     を担任にご相談ください。
 
 
              2 その他
 
 
 
 
 医療機関     受診した医療機関名
 
 
                                                        保護者氏名                         印
 
 
 注意事項
 ※上記記載内容により、欠席扱いか、出席停止扱いかの判断をいたします。
 ※登校可能な日から、5日以内（土日・祝日は含まない）に、受診を証明する資料を添えてこの用紙を
   提出してください。
 ※受診を証明する資料の提出がない、または、提出期限を過ぎた場合は、原則として出席停止の扱いを
   することはできません。
 ※部活動による公欠席の場合は、提出の必要はありません。