2023年度 慶應義塾女子高等学校
一般 帰国生1
1 入 学 志 願 書 どちらかに○印を
つけること
受験番号
フリガナ
生年月日 年 月 日
氏 名 写真貼付欄
縦 4 cm × 横 3 cm
〒（ ― ）
写真裏面に氏名を
記入し，この枠内
現住所 に貼付すること。
電話 ― ―
学
国公私立 小学校 年 月 入学
日本国内・日本人学校・海外現地校
所在地
卒業
校
都道 市区 （在籍期間 年 ヵ月）
年 月 学年修了
府県 町村 学年転出
歴 （上から順に記入
入学
国公私立 学校 年 月
学年転入
日本国内・日本人学校・海外現地校
所在地
卒業
都道 市区 （在籍期間 年 ヵ月）
年 月 学年修了
府県 町村 学年転出
入学
国公私立 学校 年 月
学年転入
日本国内・日本人学校・海外現地校
所在地
卒業
都道 市区 （在籍期間 年 ヵ月）
ただし最終学校歴はこの下の欄に別途記入）
年 月 学年修了
府県 町村 学年転出
入学
国公私立 学校 年 月
学年転入
日本国内・日本人学校・海外現地校
所在地
卒業
都道 市区 （在籍期間 年 ヵ月）
年 月 学年修了
府県 町村 学年転出
入学
国公私立 学校 年 月
学年転入
日本国内・日本人学校・海外現地校
所在地
卒業
都道 市区 （在籍期間 年 ヵ月）
年 月 学年修了
府県 町村 学年転出
入学
国公私立 学校 年 月
学年転入
日本国内・日本人学校・海外現地校
所在地
卒業
都道 市区 （在籍期間 年 ヵ月）
年 月 学年修了
府県 町村 学年転出
入学
最終学校歴
国公私立 学校 年 月
学年転入
卒業
所 在 地
日本国内・日本人学校・海外現地校
年 月 卒業見込 （在籍期間 年 ヵ月）
学年修了
都道 市区
学年修了見込
府県 町村 学年転出見込
保護者氏名 志願者との続柄：
〒（ ― ）
保護者現住所
電話 ― ―
現住所以外の国内緊急連絡先（日中必ず連絡がとれる番号をご記入ください）
自宅・その他 会社名：
1 氏名 電話 〔間柄： 〕
携帯 内 線：
自宅・その他 会社名：
2 氏名 電話 〔間柄： 〕
携帯 内 線：
裏面も記入すること
志願者記入
中学時代を振り返って，思い出すことを書いてください。
高校時代に，特に力を入れてみたいことと，その理由を書いてください。
保護者記入
本校を志望した理由を記入してください。
家庭教育で力を注いできたことを記入してください。
中学校在籍時に，転校もしくは， 3 年間で10日以上の欠席または10回以上の遅刻をした場合は，
その理由を記入してください。
入学後，保護者の自宅以外から通学する場合は居住先を記入してください。
（親戚・学生会館・その他： ・未定）
2 受験番号
2023年 度 慶應義塾女子高等学校
健 康 調 査 書
フ リ ガ ナ
生 年
月 日 年 月 日生
氏 名 （西暦）
〒（ ― ）
現 住 所
入学試験において，既往症を含め健康管理上特に本校が配慮を要する事項
な し
あ り 具体的に：
令和 年 月 日
記載保護者氏名
（注） この健康調査書は，志願者の保護者が記載してください。
なお，本調査書の内容は，入学試験の合否には一切関係ありません。
2023年度 慶應義塾女子高等学校 受 験 番 号
※
3 秘
入学志願者調査書 （※印欄には記入しないでください）
黒または青のインク（ボールペン使用可）でご記入ください
第 3 学年の評定は，3 年の 1 学期と 2 学期を総合したもので，二期制の中学校では前期と後期中間を総合した
ものです
学 籍 の 記 録
フリガナ 年 月 日 生
氏 名 2 0 年 月 入 学
国・公立 2 0 年 月 編・転入学
学校名 私 立 中学校 卒 業
そ の 他 2 0 年 月 卒業見込
第 3 学年の学業成績
各教科の学習の記録
学年 授業日数 欠席日数 遅刻回数 欠席・遅刻のおもな理由
出 欠 の 記 録
国 語 1
社 会 2
数 学 3
理 科 合計
音 楽 （注） 授業日数，欠席日数，遅刻回数は， 3 年次12月末までを記入
五段階評価による評定
＜
美 術 学級活動
特別活動の記録
保 健 体 育 生徒会活動
技 術・家 庭 クラブ・部活動
外 国 語 学校行事
＞ そ の 他
基本的な生活習慣 学校生活全般について，記載責任者の所見をご記入ください
総
健康・体力の向上
行 動 の 記 録（満足できる
合
自 主・自 律
所
責 任 感
見
創 意 工 夫
思いやり・協力
上記の記載事項に誤りのないことを証明する
← 生命尊重・自然愛護
令和 年 月 日
○印）
勤 労・奉 仕 学校所在地
公 正・公 平 学 校 名 電 話
校長
公共心・公徳心 校 長 名 公印 記載責任者
2023年度 慶應義塾女子高等学校 受験番号
※
4 （※印欄には記入しないでください）
「学習成績一覧表」の評定人数分布票
令和 年 月 日
年度 第 3 学年の評定
学 校 名
校長
校 長 名 公印
［ 第 3 学年の成績分布 ］
（公印以外はコピー可）
国
社
数
理
音
美
保 健 体 育
技術
外
教 科
国
備 考
家
・ 庭
語
会
学
科
楽
術
語
段 階
5 を与えた人数
4 を与えた人数
3 を与えた人数
2 を与えた人数
1 を与えた人数
合 計 人 数
※分布票を作成していない場合は，欄外にその旨を記載し，公印を押してください。
注意：出願者は，在籍（または卒業）中学校あるいはそれに相当する学校にこの用紙の記入と
5 厳封（学校名の入った封筒または市販の封筒に学校名の入った印を押したもの）を
依頼してください。
Keio Girls Senior High School
21723 Mita, Minato-ku
Tokyo 1080073 Japan
2023
School Report
（Please print or type）
Applicant s name
Family First
1． The applicant is a graduate of our school.
still attending our school. （ grade）
not currently enrolled.
2． Period of Attendance： years and months
3． Dates of attendance： from to
month year month year
4． How long have you known the applicant ? years months
5． P lease describe the quality and nature of the applicants academic work. Which
intellectual characteristics and abilities are most notable about the applicant ?
Please turn over.
6． Which personal qualities stand out in the applicant ? Are there any special strengths
or weaknesses ? Are there any features in the applicants extracurricular activities
which will show more insight into the applicants personality ?
7． We would welcome any additional comments which you think might be helpful to
understand the applicant better, including her in-school club activities, various activities
outside school or in a community.
Signature Date
Name（Please print）
Name and Address of your school