桐光学園中学高等学校長殿
                                                                            〈保健室保管〉
 
                                   出席停止報告書
 
 1． 生徒氏名 第     学年              組 氏名
 
 
 
 
 2． 病   名 □ コロナウイルス感染症
 
                □ インフルエンザ
 
                □ その他の感染症
 
 3． 理   由 学校保健安全法施行規則第十九条に基づく感染症による出席停止
 
 
 
 4． 期   間             年        月        日（      曜日） より
 
 
 
                        年         月        日（     曜日） まで     「         日間」
 
   上記の通り報告いたします
 
                                                               年           月            日
 
 
 
                                              保護者氏名                                       印
 
 
 
    1校 長      2副校長¹        3教 頭     3教 頭     4教 務         担 任          保 健 室
 
 
 
 
             ※この用紙は、担任が4→3→2→1を経て、保健室に提出してください。