桐光学園中学高等学校長殿
 
                                                                              〈保健室保管〉
 
 
                                   出席停止証明書
 
 1．生徒氏名      第       学年           組        氏名
 
 
 2．病     名
 
 
 3．理     由     学校保健安全法施行規則第十九条に基づく感染症による出席停止
 
 
 4．期     間     西暦       年          月         日（      曜日）より
 
 
                   西暦       年          月         日（      曜日）まで「     日間」
 
 
 上記の通り証明いたします
 
 
 
 
                                     西         暦          年           月              日
 
 
                           担当医師 住          所
 
 
                                     氏         名                                       印
 
 
 
   1校 長        2副校長¹    3教 頭    3教 頭          4教 務     担 任        保 健 室
 
 
 
 
          ※この用紙は、担任が4→3→2→1を経て、保健室に提出してください。