令 和    年   月   日
                                                                                          新潟県立新潟高等学校
 
                        新型コロナウイルス感染症に関する報告書
       下記のとおり、報告します。
 
 
                                       年     組     番 生¹徒氏名
 
 
                                  保護者名                                                        印
 
 
 
 1 生²徒の状況について         ＊該当する項目にすべてに○をつけ、必要事項等を記入して下さい。
 
 
       症状があった（症状が出はじめた時期                 月        日）
         ・発熱（体温            ℃） ・ 咳
         ・強いだるさ、 倦怠感 ・息苦しさ、 呼吸困難感、 嗅覚障害・味覚障害
         ・その他の症状〔                                                            〕
 
 
 
 2 医療機関等への相談や受診の有無について＊該当する項目にすべてに○をつけ、必要事項等を記入して下さい。
 
     1 相談・受診した（相談・受診日           月    日）
       ・帰国¹者・接触者相談センター
       ・保健所
       ・医療機関等（医療機関名：                                            ）
 
 
 相談先や受診先で指示を受けた場合は、その内容を記入して下さい。
 
 
 
 
     2 相談や受診はしていない
 
 
 以下学校記入欄
 
 
       登校できなかった期間
              月     日（    ）          月        日（    ） 日間
 
 
              欠席の扱い              ・出席停止           ・その他（                     ）
 
                                                                               生³徒・保護者→担任(保管)