新潟第一高校
(新潟県)の
公式サイト
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取得日:2024年03月20日
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証 明 書 等 交 付 願
令和 年 月 日
新潟第一中学・高等学校長 様
氏 名 印 (新氏名 )
※ある場合は記入
生年月日( S ・ H ・ ・ )
現 住 所
電話番号
卒 業 証 明 書 単位修得証明書
(
卒業
1
後永年) 通 (
卒業
2
後 20 年間) 通
発
行 成 績 証 明 書 調 査 書(大学受験以外)
(
卒業
3
後 5 年間) 通 (
卒業
4
後 5 年間) 通
希
望
発行不能証明書(成績) 発行不能証明書(調査書)
書 通 通
(
卒業
5
6 年目の 4/1 から永年) (
卒業
6
6 年目の 4/1 から永年)
類
発行不能証明書(単位修得)
通 通
(
卒業
7
21 年目の 4/1 から永年)
※手数料は、和文・英文ともすべて一通につき 400 円である。
1 発行の理由
(例:就職活動・資格取得試験・奨学金申請などを記入)
2
卒業
8
又は修了年月日 昭和 ・ 平成 ・ 令和 年 月(
卒業
9
時担任 先生)
3 書類提出先
(例:大学名・就職先・資格試験受験先などを記入)
※下欄には記入しないでください。
交付年月日 令 和 年 月 日
卒業
10
時担任印 手数料収納者
証 第 001 号
発行番号
(調査書)進 第 号
手
数
料
収
契 納
欄 円
印 追
加
発
行
欄
円
(R5.2.8)