佐久長聖中学校 学校説明会参加者の健康チェックシート
   このチェックシートの目的をお読みいただき，「個人情報の取得・利用・提供に同意する」の
 □にをお願いします。
 
    本チェックシートは新型コロナウイルス感染症の拡大防止のため，学校説明会¹に来校さ
  れる皆様の健康状態を確認することを目的としています。本チェックシートに記入いただ
  いた個人情報については，健康状態の把握，参加可否の判断および必要なご連絡のための
  みに利用するものとし，厳正なる管理のもとに保管します。ただし，感染症患者またはそ
  の疑いのある方が発見された場合に必要な範囲で保健所等に提供することがあります。
 
                        □個人情報の取得・利用・提供に同意する
                  （※同意いただけない場合，ご来場はお断りいたします）
 
 
   学校説明会²に参加される皆様は，当日の朝，ご自宅で体調確認をお願いします。このチェック
 シートは受付にご提出ください。以下の項目に該当する方の入場はご遠慮いただきます。なお，
 全員マスク着用にてご出席いただきますようお願いします。
 
 
       チェックリスト（アレルギーの場合は除く）             来校される方，全員について
 
  咳やくしゃみは出ますか？                                       はい ・ いいえ
 
  鼻水，鼻づまりはありますか？                                   はい ・ いいえ
 
  のどの痛みはありますか？                                       はい ・ いいえ
 
  息苦しさはありますか？                                         はい ・ いいえ
 
  関節の痛みはありますか？                                       はい ・ いいえ
 
  頭痛はありますか？                                             はい ・ いいえ
 
  体のだるさはありますか？                                       はい ・ いいえ
 
  味覚や臭覚異状はありますか？                                   はい ・ いいえ
 
  直近の一週間で平熱より1℃程度高い日はありましたか？           はい ・ いいえ
 
  今朝の検温結果は何℃でしたか？ 来校される皆様のお名前をご記入の上，お書きください。
 
            お名前                                       体温           ℃
 
                                                                        ℃
 
                                                                        ℃
 
                                                                        ℃
 
 
 ご住所をご記入ください