様式第3号
 
 ＊委任する本人が、すべて自署してください。
 
 
                     委              任    状      （記入例）
 
                                                 平成 23 年 12 月 12 日
 
    静岡県立浜松北高等学校長         様
 
 
 
  委任者（交付申請者）
 
    住        所 浜松市中区広沢一丁目30−1
 
    氏        名 浜北        学     ○
                                    印
 
 
    平日昼間の
               053 − 454 − 5548
    連 絡 先
 
    私は、次の証明書の交付請求及び受領に関する権限について、下記の者を代理人
  として委任します。（該当項目の□の中にチェックを入れる）
 
  □ 卒業証明書     □ 成績証明書     ■ 調査書     □ 推薦¹書
  □ 単位修得証明書      □ 学科修了証明書     □ 調査書等発行できない旨の証明書
 
 
 
  代理人
 
    住        所 浜松市中区広沢一丁目30−1
 
 
    氏        名 浜北        修子
 
    平日昼間の
               053 − 454 − 5548
    連 絡 先
    委任者との
                        母
    関      係