様式第1号                                      証明書等交付申請書
           大阪府立        桃谷高等        学校長¹様
           下記により証明書等を交付願います。
         申請年月日                年    月                        日
    証        フリガナ
    明                                                                         生年月日                   年          月     日生
           卒業時等の氏名
    等
    を                                                                  通信制                                              卒業
                                                                                             昼間部・日夜間部
    受                             昭和
                                                  年          月                      課程                      科          転学
    け       卒業年月等            平成                                                      I部・II部・III部
                                                                        定時制                                              退学
    る
    者                                    在籍した学校が閉校している場合（                                                  学校）
              フリガナ
                                                                           証明を受ける者
                氏名                                                                                 本人・（                  ）
                                                                             との続柄
    申     （上記と異なる場合）
 
    請                            〒       
    者           住所
 
             連絡先TEL
                                               種類                                 必要枚数                      手数料
                     卒業証明書                                                                 通     × 400円 ＝             円
                     成績証明書                                                                 通     × 400円 ＝             円
  証明書等の種類及び
                     単位修得証明書                                                             通     × 400円 ＝             円
        必要数
                     調査書                                                                     通     × 400円 ＝             円
                     その他（                                  ）                               通     × 400円 ＝             円
                                 計                                                             通       手数料合計            円
         使用目的                      1 進学           2 就職                     3 資格取得                4 その他
            備考
 ＊ 太枠内をボールペンで記入してください。
 ＊ 証明書等1通につき400円の手数料が必要です。郵送による場合は、郵便局の定額小為替により納付してください。
 ＊ 郵送で受取りを希望する場合は、この申請書とあわせて返信用の封筒（住所及び氏名を記入し、切手を貼る。）を
    必ず提出してください。
 ＊ 代理人が申請する場合は、委任状等を提出してください。
 ＊ 申請者の本人確認を行いますので、申請者は運転免許証、保険証など本人確認ができるものを提示してください。
    （郵送で申請する場合は、本人確認ができるものの写しを同封してください。なお、その写しは、返却しません。）
 
 
 【学校使用欄】
                           証明書交付伺書兼交付台帳・公印使用台帳
 上記の申請について交付してよろしいか。 受付年月日
                                                       本人確認者                                               確認方法
   決裁者                        作成者 平成   年
                                                                                                   ・証明書の提示
                                                               月          日                      ・その他
                                                                                                   （                              ）
           出納印                                      手数料関係                              発行年月日      文書番号
   押印年月日     押印者                                                                     平成     年
                                          領収日       平成        年          月      日
 平成    年
                                                                                                                 第           号
                                                                                                  月      日
      月      日                          領収番号                 第                  号
             公印                         合計発行枚数及び手数料                                         備考
   押印年月日     押印者
                                                                          枚
 平成    年
      月      日                          金                              円