様式第 1 号                         証明書等交付申請書
   大阪府立 千里 高等学校長様
     下記により証明書等を交付願います。
        申請年月日                                 年             月             日          性別                   男      ・        女
               フリガナ
   証         卒業時等の                                                                   生年月日                   年         月        日生
   明
   等             氏名
   を
   受                                                                                                                                  卒業
                               昭和
   け                                             年             月    全日制課程                                           科         転学
   る         卒業年月等       平成
                                                                                                                                       退学
   者
                                      在籍していた学校が閉校している場合（                                                          学校）
               フリガナ
                                                                                          証明書を受ける者
                   氏名                                                                                            本人・
                                                                                                                       （                      ）
                                                                                              との続柄
   申     (上記と異なる場合)
   請
   者                          〒
                   住所
 
              連絡先 TEL
                                                   種       類                                必要枚数                      手数料
                               卒業証明書                                                                 通 ×400 円＝                       円
                               成績証明書                                                                 通 ×400 円＝                       円
                     単位修得証明書                                                                       通 ×400 円＝                       円
  証明書等の種類及び
                     調査書                                                                               通 ×400 円＝                       円
        必要数
                     その他（                                                      ）                     通 ×400 円＝                       円
                                                                                                          通 ×400 円＝                       円
                                                                                                          通 ×400 円＝                       円
                                                       計                                                 通 手数料合計                       円
        使用目的                    1 進学             2 就職¹                    3 資格取得                 4 その他
 
              備考
 
 ※太枠内をボールペンで記入してください。
 ※証明書等 1 通につき 400 円の手数料が必要です。郵送による場合は、郵便局の定額小為替により納付してください。
 ※郵送で受取りを希望する場合は、この申請書とあわせて返信用の封筒（住所及び氏名を記入し、切手を貼る。）を必ず提出してください。
 ※代理人が申請する場合は、委任状等を提出してください。
 ※申請者の本人確認を行いますので、申請者は運転免許証、保険証など本人確認ができるものを提示してください。
   （郵送で申請する場合は、本人確認ができるものの写しを同封してください。なお、その写しは返却しません。）
 
 【学校使用欄】
                                            証明書交付伺書兼交付台帳・公印使用台帳
     上記の申請について交付してよろしいか。                  受付年月日
                                                                                       本人確認者                        確認方法
   決裁者            供覧者            作成者
                                                        令和           年
                                                                                                     ・証明書の提示(                               )
                                                                 月         日                       ・その他（                                   ）
               出納印                                  手数料関係                              発行年月日                    文書番号
    押印年月日            押印者
                                        領収日     令和          年         月          日 令和          年
 令和         年                                                                                                    第                        号
         月          日                領収番号         第                        号                月        日
 
                   公印                     合計発行枚数及び手数料                                             備    考
    押印年月日            押印者
                                                                            枚
 令和         年
         月          日                金                                   円