新型コロナウイルス感染症罹患申出書
 
 
 
   和歌山県立向陽高等学校長¹        様
 
                                                年      組        番 氏名
 
   この度、下記のとおり、新型コロナウイルス感染症に感染しているものと診断を受けた、また
 は個人で抗原検査を行い陽性反応が出ましたので、症状の経過報告を申し出いたします。
 
                                             記
 1、欠席の期間    令和    年    月     日（    ）令和       年    月    日（                    ）
 2、症状出現日：令和      年       月      日（発症0日目）
 3、欠席の理由（該当するものに〇印をつけ、必要事項を記入してください。）
   〇印  理由                         詳細
                                      診断日：令和      年      月     日
                                      医療機関名（                                                       ）
                                      医師の指示事項
         医療機関で診断を受けた
 
 
                                         ※医療機関の証明は不要です。
 
           個人で抗原検査を行った        検査日：令和             年        月          日
 4、経過報告
                                                                                                その他
                            月日                  測定時刻                       体温
                                                                                             （症状など）
 
  0日目（発症日）     月     日（      ） 午前・午後        時        分               ℃
  1日目               月     日（      ） 午前・午後        時        分               ℃
  2日目               月     日（      ） 午前・午後        時        分               ℃
  3日目               月     日（      ） 午前・午後        時        分               ℃
  4日目               月     日（      ） 午前・午後        時        分               ℃
  5日目               月     日（      ） 午前・午後        時        分               ℃
 
  6日目               月     日（      ） 午前・午後        時        分               ℃
  7日目               月     日（      ） 午前・午後        時        分               ℃
  8日目               月     日（      ） 午前・午後        時        分               ℃
 ※ 学校保健安全法施行規則において、新型コロナウイルス感染症の出席停止期間は「発症した
    後5日を経過し、かつ、症状が軽快した後1日を経過するまで」とされています。
 ※ 「症状が軽快」とは、解熱剤を使用せずに解熱し、かつ、呼吸器症状が改善傾向にあることを
    指します。
 ※ 「発症した後5日を経過」や「症状が軽快した後1日を経過」については、発症した日や症状
    が軽快した日の翌日を1日目と数えます。
                                                令和     年            月   日
                                                保護者氏名