年度入試 調査書作成願 及び 出願校報告書 （R                             年3月卒業生）                                                組           番   氏名
             調査書
                                            受験方式                          大学                学部       学科（コース）     受験番号                  出願〆切          入試日   発表日    合否   手続締切日 入学手続               調査書 備考欄の特記事項の指定について
             必要数
                                                                                                                                                                                                                            指定の
                                                                       大学入学共通テスト                                                          Web   窓口   郵送                                                                                   記入すべき項目
                                                                                                                                                                                                                            有無
 
 #### 国                                    前期日程
        公
 #### 立                                    後期日程
        大
 #### 学                                  中期（公立）
 
 
 ####                                  推薦型／総合型
 
             調査書                  共テ                                                                                                                                                                                   指定の
                           推薦                        方式   科目数          大学                学部       学科（コース）     受験番号           Web   窓口   郵送        入試日   発表日    合否   手続締切日 入学手続                              記入すべき項目
             必要数                  利用                                                                                                                                                                                   有無
 
 ####
 
 
 ####
 
 
 ####
 
 
 ####
 
 
 ####
 
 
 #### 私
        立
 #### 大
        学
 #### ・
        短
 #### 期
        大
 #### 学
 
 
 ####
 
 
 ####
 
 
 ####
 
 
 ####
 
 
 ####
 
 
        例     1                      3                前A     3          ○○大学             △△学部     □□学科                                           1/20   必   2／5 2/20                3/5                    有                   外部検定試験のスコア
 
 
             調査書必要数：調査書1枚につき、○をつけること。                                                                 合否     ：                合格・・・○    不合格・・・×     追加合格・・・追合
             調査書1枚で出願できる方式などを続けて記入すること。                                                                                         受験せず・・・／（斜線） を記入する
                                                                                                                              入学手続        ：         手続済・・・○    手続せず・・・×     入学・・・◎                                      を記入する
             推薦     ：          指定校推薦・・・指          総合型選抜・自己推薦・・・総合
                                  スポーツ・特別推薦・・・特           公募推薦・・・公                                       調査書        備考欄の特記事項についての指定
             共テ利     ：        共通テスト利用入試の場合は利用科目数も併せて記入すること。                                  大学によっては、調査書に記載すべき内容を指定しているところがあるので、募集要項を確認
                                  例、英・数1・国…3                                                                          (指定があるにも関わらず、この用紙に申告されていない場合、
             方式・科目数：       C、A、Bなど大学によって名称が異なるので、                                                適切な調査書が発行できないので必ず確認すること)
                                  受験科目数を併記すること。    例…A3                                                       同じ大学・学部・学科であっても、受験日選択制等で複数回出願・受験した場合は、
             出願〆切：           窓口、郵送について出願締切日を記入し、                                                      各試験について記入すること。
                                  さらに右欄に「必着…必、消印有効…消」を記入すること。                                      調査書発行依頼の場合は随時提出すること。
                                                                                                                              記入欄が足りない場合は、用紙をコピーして、各用紙に通し番号を付けること。
 
                                                                                                                              国公立大学受験番号報告締切日…                 /       （       ）までに学級担任へ報告すること。
                                                                                                                                                                                                                            （既卒生の場合は旧担任）