公益財団法人 沖縄県国際交流・人材育成財団学生寮募集要項
（令和6年度4月入寮生 第1回募集1）
公益財団法人 沖縄県国際交流・人材育成財団は、本県の振興発展を担う人材の育成を目的として、県内に住
所を有する者の子弟で、県外大学（専門学校等を含む。）に在学又は入学を予定している者、あるいは、希望
する者について、下記学生寮への入寮希望者を募集2します。
申込受付期間：令和5年10月16日（月）令和5年11月17日（金）
1． 県外学生寮の名称、所在地、募集3人数及び寮費等
名称 所在地 定員 募集4人数 入寮金 寮費月額（※）
44，000円（大部屋以外）
南灯寮 東京都狛江市岩戸北 47人 17人
20，900円 49，200円（大 部 屋）
(男子寮) 4-14-18 （個室） （程度）
（朝・夕食込み）
沖英寮 東京都世田谷区豪徳寺 20人 6人 60，800円
20，900円
(女子寮) 2-27-8 （個室） （程度） （朝・夕食込み）
大阪寮 大阪府吹田市長野西 13人 6人 24，000円
20，900円
(男子寮) 7-31 （個室） （程度） （夕食込み）
※寮費や寮生の個室に関する詳細は、別紙（学生寮の概要）をご覧下さい。
※消費税率改正や、運営に係る経費の単価増、寮内設備整備等の理由により、寮費の値上げを行う場合があります。
2．応募資格
沖縄県内に住所を有する者の子弟（現に父母又はこれに準ずる者が県内に住民登録していること）で、次の各
号に該当する者（大学等合格発表前でも応募可能です。）
（1）当該学生寮から通学が可能な大学等在学する者（入学予定者及び大学生で定員に満たない場合は、専門
学校等に在学する者を含む）で学業が優秀で、かつ、経済的理由により住居の確保に困窮している者
（2）健康状態が良好で、寮生活規則を守り、共同生活になじめる者（共用部分の清掃や、寮自治会活動があ
ります。寮での活動の様子は以下の財団ホームページで掲載していますので、必ず確認して下さい。）
※ 当財団学生寮管理運営規程及び希望する寮の生活規則をよくお読みになり、ご理解の上、応募して下
さい。規程、規則違反や寮監の指示に従わない場合、途中退寮の対象となる場合があります。
生活規則は以下の財団ホームページ上で掲載しています。
http://www.oihf.or.jp/dormitory/dormitory_top.html
3．在寮期間
在寮期間は在籍する大学等の最短修業年限の半分の期間
在寮期間の目安
在籍学校等区分 最短修業年限 在寮期間
大学院生・短期大学生・専門学校生 2年間 令和6年4月1日から令和7年3月31日（1年間）
専門学校生 3年間 令和6年4月1日から令和8年3月31日（2年間）
大学生 4年間 令和6年4月1日から令和8年3月31日（2年間）
令和6年4月1日から令和9年3月31日（3年間）
大学生 6年間 ※4年間の後期課程へ進学される方
1
4．入寮生の採用基準
入寮審査は、次の（1）（3）の各項目を総合的に評価し、選考により採用を決定します。
(1) 学力のめやすについて
1 令和6年4月1日以降に大学等に進学する新一年生 高等学校の評定平均値：原則3.0以上
2 上記1以外の者で、大学等2年生以上 1年間の修得単位：おおむね30単位以上
（2） 家計について
入寮希望者と生計を一にする世帯の年間総所得金額や母子家庭に属する等、家計状況を考慮します。
（3）【継続入寮希望者（在寮経験のある者も含む）のみ】寮監評価について
在寮期間中の生活状況について寮監の評価を考慮します。生活状況が著しく悪い場合は、継続入寮を認めない
場合があります。
※寮監は、生活状況について規程・規則を遵守しているかどうかを評価します。
※継続入寮が認められた場合の入寮期間は1年間となります。
5．提出書類
学生寮への入寮を希望する者は、次の書類を申込受付期間内に当財団まで提出して下さい。
なお、各種証明書および健康診断書については、発行3か月以内とします。
・写真（縦4．0cm×横3．0cm）
・写真の裏側に氏名記入し貼り付けてください。
1 入寮申込書（別紙様式1）
・上半身無帽
・入寮申込応募前6ヶ月以内の撮影
2 入寮申込調書（別紙様式2）
・続柄の記載
・本籍地の記載
・世帯主の記載
（家族構成を証する）住民票謄本（原本）
3
※マイナンバー省略のもの ・応募者本人と生計を一にする者のうち、住民票謄
本に含まれていない者がいる場合（単身赴任、進学
による別居等）、住民票謄本に含まれていない者
（別居者）の住民票（続柄、本籍地及び世帯主の記
載）も併せて提出してください。
4 所得を証明する書類（原本）※マイナンバー省略のもの 下記参照（※1）
・食物アレルギーの症状によっては、食事の提供を
行えない場合があります。
5 健康診断書（別紙所定用紙使用） ・食物アレルギーがある場合は、その他特記事項に
詳細な検査結果を記入してもらい、別途検査表を提
出してください。
・令和6年4月1日以降に大学等へ進学する新一年
生：調査書(高等学校の発行)(開封無効)
6 成績を証明する書類（原本）
・上記以外の者で、大学等2年生以上：成績証明書
（大学等の発行）（開封無効）
・入寮申込時に進学先が決定していない場合、合格
7 在学証明書（原本）又は合格通知書の写し 発表後、速やかに合格通知書の写しを提出してくだ
さい。
8 特別控除に係る証明書 下記参照（※3）
84円切手 1枚
9 選考結果通知用の切手
140円切手 1枚
10 その他、当財団が選考上必要とする書類
2
※1 所得を証明する書類に関しては、次の通りです。
該当する区分ACに応じて、書類を提出してください。
ただし、20歳以上の者で、学生の場合は書類提出不要となります。
令和5年度（令
和4年分）市町
提出書類
村・県民税所得
・令和4年以降
証明書
も引き続き同じ
区 勤務先で働いて 書類発行先 市町村 ※○は必ず提出する書類です。
分 いる場合
A 会社員 ○
自営業者 ○
専業主婦 ○ ※専業主婦・無職の方でも収入が「0」
無職の者 ○ という「所得証明書」の提出が必要です。
令和5年度（令
確定申告書
和4年分）市町 年収見込
・令和4年以降 提出書類 （控え）の 源泉徴収票 月収証明書
村・県民税所得 証明書
に就職した者 写し
証明書
二
十 区 書類発行先 市町村 現在の勤務先 現在の勤務先 現在の勤務先
歳 分
以 B
自営業者 ○ ○
上
の ・令和4年以降
も に転職した者 いずれか1つを選択し、令和5年度
の 会社員 ○ （令和4年分）市町村・県民税所得証
明書と併せて提出
令和5年度（令
雇用保険受 退職金支給
和4年分）市町 退職金支給 退職予定
提出書類 給資格者証 退職証明書 予定額
村・県民税所得 額証明書 証明書
の写し 証明書
・令和4年以降 証明書
に失業、退職し
た者 公共職業 退職時の 退職時の 退職予定 退職予定
書類発行先 市町村
区 安定所 勤務先 勤務先 の勤務先 の勤務先
分
C 失業者 ○ ○
いずれか1つを選択し、令和5
退職者 ○ 年度（令和4年分）市町村・県
・令和6年3月 民税所得証明書と併せて提出
末日までに退職
予定の者 いずれか1つを選択し、令和5
退職予定者 ○ 年度（令和4年分）市町村・県
民税所得証明書と併せて提出
※2 「の写し」の記載のない書類は、原本を提出してください。
※3 特別控除に関する証明書は、次の通りです。
区分 証明書 発行所
市役所・町村役場
障がい者のいる世帯 障がい者手帳のコピー
・福祉事務所
1入院、通院証明書又は診断書（半年以上の療養が必要で
あることが明記されているもの）
長期療養者のいる世帯
病院等
（6ヶ月以上療養が必要な人）
2直近6ヶ月分の医療費の領収書のコピー
（上記1はいずれか1つを選択し、2と併せて提出）
市役所・町村役場
災害等の被害を受けた世帯 罹災証明書
・消防署
3
6．入寮申込受付期間及び入寮までの日程
(1) 入寮申込期間 ：令和5年10月16日(月)令和5年11月17日(金)
※ 例年、最終日近くになると混み合いますので、早めの提出をお願いします。
※ 郵送の場合は、令和5年11月17日（金)までの消印があるものに限り受け付けます。
(2) 入寮決定：令和5年12月中旬（予定）本人あて文書で通知します。
(3) 入寮可能期間：令和6年4月1日（月）令和6年4月12日（金）
（※但し土日は除く）
7．募集5要項及び入寮申込書等の入手方法
(1)直接受け取る方法 当財団総務課まで直接お越し下さい。
(2)当財団ホームページから入手する方法
当財団ホームページ（http://www.oihf.or.jp/）の総務課の欄からダウンロードすることができます。
印刷の際はA4サイズにして下さい。
ダウンロードがうまくできない場合は郵送で入手して下さい。
(3) 郵送で入手する方法
下記「（封筒の表面記載例募集6要項等請求用）」により、当財団まで募集7要項を請求してくださ
い。なお、郵送に要する往復の日数を十分考慮して下さい。
注意点1 「○○募集8要項等請求」部分は朱書きし、○○には入寮を希望する寮名を記入
注意点2 140円切手を貼った返信用封筒を同封
注意点3 返信用封筒の大きさ：角2封筒：240ミリ×332ミリ
注意点4 返信用封筒には返信先の郵便番号・住所・氏名を記入
4
（封筒の表面記載例募集9要項等請求用）
封筒の表面
〒9012221 同封するもの
切手 ・140円切手を貼った返信用封筒
・返信用封筒の大きさ
角2封筒：240ミリ×332ミリ
・返信先の郵便番号・住所・氏名
宜野湾市伊佐4216
（公財）沖縄県国際交流・人材育成財団
総務課あて
〇〇寮募集10要項等請求
8．その他
（1）学生寮の見学を希望される方は、事前に当財団（098-942-9212）に連絡を入れて調整して下さい。
（2) 学生寮はアパート等での生活とは異なり、団体生活となります。
そのため、様々な規程・規則がありますので、ご理解の上、応募して下さい。
なお、これらに著しく違反した場合、退寮を命じる場合もありますので、ご了承下さい。
（3）提出書類等の返却は原則として行いませんのでご了承下さい。不採用・入寮辞退の場合、提出書類は
不採用・入寮辞退の確定から3か月保管した後に、復元できない方法で破棄します。
（4）入寮者採用結果に関する問い合わせには回答できませんのでご了承下さい。
（5）大学等が不合格となった者、及び虚偽の申告をした者の入寮決定は取り消します。
なお、進路変更等により入寮を辞退することが明らかになった場合、選考結果通知前でも、速やかに
当財団まで連絡をして下さい。
（※）
(6) 入寮を許可された者は、寮費等の債務についての連帯保証人 が2名必要となる誓約書を提出しま
す。応募段階では連帯保証人は必要ありませんが、入寮許可後は必要になりますので、事前に見通し
を立てておいて下さい。
※ 連帯保証人1は父又は母。父母がいない場合は成年者の兄弟・姉妹又は未成年後見人等です（できるだ
け有職者にして下さい）。
※ 連帯保証人2は応募者本人かつ連帯保証人1と別生計を立てている父母以外の成年者で有職者です。
5
※ 第1回募集で不採用になった場合でも、第2回（令和6年1月）募集に応募可能です。その場合、応募
書類を再提出しなくてもかまいません。但し、第2回募集で優先されるわけではありません。
9．申込書類の請求及び提出先、問い合わせ先
住 所：〒9012221
宜野湾市伊佐4216
場 所：公益財団法人 沖縄県国際交流・人材育成財団 総務課
電 話：（098）9429212
FAX：（098）9429220
北
伊佐浜 谷
海 下水処理場
法務局宜野湾出張所
伊佐郵便局 伊佐浜
伊佐浜診療所 国
国
道
道
58 58
当財団
号 号
線
キャンプフォスター
はごろも 宜 伊佐公民館 米国海兵隊施設
弁当
沖縄 野
ウコン堂 湾
バ
伊利原 市営伊佐
イ 普
市営住宅 住宅前 伊佐川
パ 天
ス 市営伊佐 伊佐川 間
住宅前
県 宜
野
道 湾
コ 北
ン 81 中
ベ 号 城
ン 伊佐 線
サンエー シ
大山シティー ョ 交差点
ン
セ
ン 浦
タ
添
（参考） 令和5年度 学生寮応募状況等（下記表の人数は、第1回目及び第2回目募集合計の人数です。）
寮 名 募集人数 応募数 応募倍率
南灯寮 38 32 0.84
沖英寮 17 32 1.88
大阪寮 12 2 0.17
6
提出書類のチェックリスト
※各種証明書および健康診断書は発行3ヶ月以内とします。
※提出前に必ず、チェックして下さい。
□1．入寮申込書
・写真の裏に入寮希望寮名と氏名を記入して貼付して下さい。
・例年、ふりがなや保護者職業欄などの書き忘れが多いので、記入事項は全て記入しているかどうかを確
認して下さい。
□2．入寮申込調書
・太枠内を全て記入しているかどうかを確認して下さい。
□3．住民票謄本
・生計を共にしている家族全員の名前、続柄、本籍地及び世帯主が記載されているかを確認して下さい。
・単身赴任や就学などのため、一時的に転出している者がいる場合は、その転出者の住民票も併せて提出
して下さい。
□4．所得証明書（所得課税証明書）
・応募者本人が属する世帯内の20歳以上の者が提出対象者です（専業主婦や無職等も含む）。
ただし、20歳以上でも学生は提出不要です。
・失業あるいは退職等で就職先に変更が生じた場合は、所得証明書に加えて、各種証明書を提出して下さ
い（各種証明書に関して、「沖縄県国際交流・人材育成財団学生寮募集要項（令和6年度4月入寮者）」
の「5．提出書類」における（※1）を参照）。
□5．特別控除に係る証明書等（該当者のみ）
特別控除に係る証明書等に関して、「沖縄県国際交流・人材育成財団学生寮募集要項（令和6年度4月
入寮者）」の「5．提出書類」における（※2）を参照）。
□6．健康診断書
□7．食物アレルギーの別途検査表（該当者のみ）
□8．調査書／成績証明書
・令和6年4月から進学する新1年生は、高等学校が発行する調査書
※ 例年、調査書と成績証明書の誤りが多いので、必ず確認して下さい。
・令和6年4月から大学等の2年生以上になる方は、大学等が発行する成績証明書
□9．合格通知／在学証明書
・申し込み時点で入学大学などが決定していなければ提出の必要はありませんが、合格発表後、速やかに
合格通知書などの写しを提出して下さい。
□10．選考結果通知用の切手（140円切手1枚、84円切手1枚の計2枚）
7
学生寮（南灯寮・沖英寮・大阪寮）の概要
以下の概要と合わせて、入寮を希望する学生寮の寮則も必ずお読みになった上で、ご応募下さい。
南灯寮 沖英寮 大阪寮
所在地等 住所：〒201-0004 住所：〒154-0021 住所：〒565-0817
東京都狛江市岩戸北4-14-18 東京都世田谷区豪徳寺2-27-8 大阪府吹田市長野西7-31
電話/FAX：03-3488-4393 電話/FAX：03-3428-7862 電話/FAX：06-6878-2901
最寄駅：小田急線「喜多見」 最寄駅：小田急線「豪徳寺」 最寄駅：JR京都線「千里丘」
建物構造等 構造：鉄筋コンクリート造 3階建 構造：鉄筋コンクリート造 3階建 構造：コンクリートブロック造 2階建
面積：延1071.53m2 面積：延669.38m2 面積：延403.71m2
収容人員 47名（全て個室 内3室は大部屋） 20名（全て個室） 13名（全て個室）
寮内施設 1階： 事務室・食堂・厨房 1階： 事務室・寮監室・食堂 1階： 事務室・寮監室・食堂
浴室・脱衣所・洗面所 厨房・浴室・脱衣所 厨房・浴室・脱衣所・洗面所
トイレ・寮生室（15室） 洗面所・洗濯場 トイレ・洗濯場・寮生室（4室）
2階： 洗面所・トイレ・洗濯場 2階及び3階： 2階： 洗面所・トイレ
洗濯物干し場・寮生室（16室） 寮生室（各階10室ずつ） 寮生室（9室）
3階： 洗面所・トイレ ※洗面台とトイレは、寮生 屋上： 洗濯物干し場
寮生室（16室） 個室に完備されています。
寮生個室 面積：約9.3m2（約5.7畳） 面積：約12.2m2（約7.5畳） 面積：12.9m2（約8畳）
大部屋は約18.6m2（約11畳）
※1畳≒1.62m2としています。 ※1畳≒1.62m2としています。 ※1畳≒1.62m2としています。
備品： 机、畳ベッド、 備品： 机、いす、ベッド、 備品： 机、いす、ベッド、
本棚、クローゼット、 クローゼット、靴箱、 タンス2棹、
エアコン（冷暖房） エアコン（冷暖房） エアコン（冷暖房）
寮費等 入寮金：20,900円 入寮金：20,900円 入寮金：20,900円
寮費：月額44,000円（17,700円） 寮費：月額60,800円（34,600円） 寮費：月額24,000円
大部屋は月額49,200円（23,000円）
※（ ）内は8月寮費（食事がないため） ※（ ）内は8月寮費（食事がないため）
電気料：実費 電気料：実費 電気料：実費
食事 朝食・夕食 朝食・夕食 夕食のみ
（日・祝日、8月、年末年始を除く） （日・祝日、8月、年末年始を除く）
（日・祝日、お盆期間(8/13
8/15)、年末年始を除く）
寮監 常勤（土日、祝日除く） 常勤（土日、祝日除く） 週3日勤務（土日、祝日除く）
3寮共通事項 ・門限は午後11時です。 ・寮内での自炊は禁止となっています。
（主な生活規則） ・アルバイトは午後11時までに帰寮できるものに限ります（寮監へ届出て、許可を得ること）。
・インターネットについては当財団までお問い合わせください。
※消費税率改正や、運営に係る経費の単価増、寮内設備整備等の理由により、寮費の値上げを行う場合があります。
8
★ 南灯寮紹介
11 外観 12 外観
2 食堂 3 寮生個室
9
★ 沖英寮紹介
1 外観 2 食堂
31 寮生個室 32 寮生個室
10
★ 大阪寮紹介
1 外観 2 食堂
（平成28年7月寮外壁改修工事実施）
3 寮生個室
（平成26年3月寮生個室改修工事実施）
11
（別紙様式1）
4.0cm×3.0cm
最近6か月以内に
撮影した上半身写真 入 寮 申 込 書
写真の裏に
入寮希望寮名と 受付番号 南 ・ 沖 ・ 大
氏名を記入して貼付
提出月日： 令和 年 月 日
公益財団法人 沖縄県国際交流・人材育成財団 理事長 殿
貴法人の学生寮への入寮を希望しますので、関係の書類を添えて申し込みます。
フ リ ガ ナ
本 人 氏 名 印
昭和
生 年 月 日 ※ 平成 年 月 日 歳
郵 便 番 号 （〒 ） 自宅
住 所 携帯電話
メールアドレス
フ リ ガ ナ 本人との
保護者 1 氏 名 印 続柄
郵 便 番 号 （〒 ）
住 所 職業
自宅 携帯電話
フ リ ガ ナ 本人との
保護者 2 氏 名 印 続柄
郵 便 番 号 （〒 ）
住 所 職業
自宅 携帯電話
入 寮 希 望 寮 名 第 1 希 望 第 2 希 望
4月入学予定(在学)大学等名・学部等名・学年 ※申込時点での現状 大学等所在地 最寄の駅名
※学校種類 大学・大学院・短大・専門学校 1 在学
第1希望 修業 ※1部（昼）・ 2 合格
（大学等名） 期間 2部（夜） 3 受験中
今後発表
（学部等名） 年 新 年次 月 日
頃発表
※学校種類 大学・大学院・短大・専門学校 1 在学
第2希望 修業 ※1部（昼）・ 2 合格
（大学等名） 期間 2部（夜） 3 受験中
今後発表
（学部等名） 年 新 年次 月 日
頃発表
令和 年 月 日
在学（出身）高等学校名 高等学校 科
※ 卒業 卒業見込み
今回の第1回募集で不採用となった場合は、第2回募集に申し込みます。（※ はい ・ いいえ ）
※ 該当する個所を○で囲む
（別紙様式2）
入 寮 申 込 調 書
世帯主の現住所
生
計 同居又 年 収 額
を 氏 名 続 柄 年 齢 勤務先又は学校名
は別居 （財団記入欄）
共
に フリガナ 同・別
す
る フリガナ
家 同・別
族
の フリガナ
状 同・別
況
フリガナ
本 同・別
人
を フリガナ 同・別
含
む フリガナ
同・別
食物アレル 有（内容）
ギーの有無 無
奨学金 有（本財団奨学生・独立行政法人日本学生支援機構奨学生・その他）
受給関係 無
財団HPの □財団ホームページ内の学生寮のページを確認のうえ、チェックしてください。
確認 ※学生寮のページに規程・規則、学生寮での活動の様子を掲載していますので必ず確認してください。
入寮を希望
した理由
(具体的に
記入する)
上記の通り相違ありません。
令和 年 月 日 申 込 本 人 印
保 護 者 印
※別居独立の生計を営む兄弟姉妹や同一生計でない別居の祖父母等は記入しないでください。
同居・別居の別は、世帯主からみた場合です。
※太字で囲まれた部分のみ、記入して下さい。
特別控除 財団認定
(1)母子・父子家庭 万円 (ア)総所得額
財 (2)就学者 万円
(小 )(中 )(高 )(高専 )(大 )(専修 ) 万円 (イ)特別控除額
団 (3)障害者 万円 万円
(4)長期療養者 万円 (ウ)認定総所得額
記 (5)主たる家計支持者が別居 万円 （アイ） 万円
(6)災害等 万円 (エ)収入基準額
入 計(イ) 万円 ( 人) 万円
万円
備 考
評定平均値
（別紙様式2）
入 寮 申 込 調 書
世帯主の現住所
生
計 同居又 年 収 額
を 氏 名 続 柄 年 齢 勤務先又は学校名
は別居 （財団記入欄）
共
に フリガナ 同・別
す
る フリガナ
家 同・別
族
の フリガナ
状 同・別
況
フリガナ
本 同・別
人
を フリガナ 同・別
含
む フリガナ
同・別
※1枚目で記入人数が足りない場合はご利用下さい。
健 康 診 断 書
現 住 所
平成
氏 名 生年月日
昭和 年 月 日生
エックス線像
エ 直 接 間 接
ッ
ク
ス （撮影年月日） （撮影番号）
線
検
査 所 見： 健康・要観察・要医療
（風邪等を除き、現在治療中の疾患があれば記載）
主な現在症
（食物アレルギー(※)、内部疾患、精神障害等で治療を要すると認められるもの
で、学生寮生活において特に注意を要すると認められるもの）
そ の 他
特 記 事 項
診断の結果上記のとおり相違ないことを証明する。
令和 年 月 日
住所（所在地）
医療機関名
医師の氏名 印
(※)食物アレルギーがある場合は、詳細な検査結果をご記入ください。
また、別途検査表を提出してくだい。
■県外の学生寮をどうやって知りましたか？
□学校： 進路指導室 進路指導の先生 担任の先生 その他（ ）
□予備校： 掲示板 講師 その他（ ）
□市町村役場： 職員 掲示板 その他（ ）
□新聞： 沖縄タイムス 琉球新報 その他（ ）
□ラジオ： 番組名（ ）
□SNS： HP Facebook その他（ ）
□家族： 両親 兄 姉 祖父母 親戚 その他（ ）
□知り合い： 先輩 同級生 友人
■県外で寮生活をするにあたって、重視している点はありますか？（複数可）
1学校から近い 2交通の便が良い 3家賃が安い
4清潔 5食事が付いてる 6インターネットが無料
7バス・トイレが別 8セキュリティー 9コンビニが近い
10築浅 11家具・家電付き 12人通りが多い
13プライベートが守られている 14県人関係の行事がある 15門限が無い
16その他
（別紙様式1）
記入例
4.0cm×3.0cm
最近6か月以内に
撮影した上半身写真 入 寮 申 込 書
受付番号は財団職員が記入します。
写真の裏に
入寮希望寮名と 受付番号 南・沖・大
氏名を記入して貼付
提出月日： 令和 5年 10 月 16 日
公益財団法人 沖縄県国際交流・人材育成財団 理事長 殿
押印もれがないようにして下さい！
貴法人の学生寮への入寮を希望しますので、関係の書類を添えて申し込みます。
それぞれ別々の印鑑で押印してください。
フ リ ガ ナ ジンザイ ジロウ
本 人 氏 名 人 材 二 郎 人印
材
昭和
生 年 月 日 ※ 平成 17 年 5月 5日 18 歳
郵 便 番 号 （〒901-2221 ） 自宅 098-942-9212
住 所 宜野湾市伊佐4-2-16 携帯電話 090****-****
メールアドレス
連絡が取れるアドレスをご記入くださ
フ リ ガ ナ ジンザイ タロウ 本人との
人
保護者 1 氏 名 人 材 太 郎 印 続柄 父
材
郵 便 番 号 （〒901-2221 ）
住 所 宜野湾市伊佐4-2-16 職業 会社員
自宅 098-942-9212 携帯電話 080-****-****
フ リ ガ ナ ジンザイ ハナコ 本人との
保護者 2 氏 名 人 材 花 子 人 印 続柄 母
郵 便 番 号 （〒901-2221 ）
住 所 宜野湾市伊佐4-2-16 職業 専業主婦
自宅 098-942-9212 携帯電話 070-****-****
保護者1と2の欄には父母の氏名、連絡
入 寮 希 望 寮 名 第 1 希 望 南灯寮 先などを記入して下さい。
第 2 希 望
母子家庭・父子家庭の場合は、母または
4月入学予定(在学)大学等名・学部等名・学年 ※申込時点での現状 大学等所在地
父を記入して下さい。 最寄の駅名
※学校種類 大学・大学院・短大・専門学校 1 在学保護者が兄弟や祖父母などの場合は、そ
第1希望 修業 ※1部（昼）・ 2 合格 の方を記入して下さい。
（大学等名） ○○大学 期間 3 受験中
2部（夜）
今後発表
申込段階で1 在学、2 合格、
（学部等名） □□学部 年 新 1 年次 月 日
3 受験中のいずれかの状態
頃発表
※学校種類 大学・大学院・短大・専門学校 1 在学 を○で囲んでください。3受
験中を選択した方は、合格発
第2希望 修業 ※1部（昼）・ 2 合格
（大学等名） △△大学 期間 3 受験中 表予定日も記入して下さい。
2部（夜）
今後発表 大学等所在地や最寄の駅
（学部等名） □□学部 年 新 1 年次 月 日 名も必ず記入して下さい。
頃発表
令和 6 年 3 月 1 日
在学（出身）高等学校名 琉球 高等学校 普通 科
※ 卒業 卒業見込み
今回の第1回募集で不採用となった場合は、第2回募集に申し込みます。（※ はい ・ いいえ ）
※ 該当する個所を○で囲む
（別紙様式2）
記入例
入 寮 申 込 調 書
世帯主の現住所 宜野湾市伊佐4-2-16
生
計 同居又 年 収 額
を 氏 名 続 柄 年 齢 勤務先又は学校名
は別居 （財団記入欄）
共
に フリガナ シ゛ンサ゛イ タロウ 父 同・別 50 ○○会社
す 人材 太郎
る フリガナ
ハナコ
家 母 同・別 48 専業主婦
族 花子
の フリガナ イチロウ
状 兄 同・別 24 □□会社
況 一郎 財団職員が
フリガナ ソラコ 記入します
本 姉 同・別 21 △△大学 3年
空子
人
を フリガナ シ゛ロウ
本人 同・別 18 ☆☆高校 3年
含 二郎
む フリガナ サフ゛ロウ
弟 同・別 15 ☆☆中学校 3年
三郎
食物アレル 有（内容）たまごアレルギー
ギーの有無 無
奨学金 有（本財団奨学生・独立行政法人日本学生支援機構奨学生・その他 ）
受給関係 父（太郎）、母（花子）、兄（一郎）、姉（空子）は20歳以上ですが、姉は学
無
生なので、所得証明書の提出は必要ありません。
財団HPの □財団ホームページ内の学生寮のページを確認のうえ、チェックしてください。
よって、所得証明書の提出が必要なのは、父、母、兄です（専業主婦、
確認 ※学生寮のページに規程・規則、学生寮での活動の様子を掲載していますので必ず確認してください。
無職の方でも提出が必要となります）。
また、姉は別居となっているため、住所を移している場合は、姉の住民
入寮を希望
票も必要です。
した理由
(具体的に
記入する)
上記の通り相違ありません。
人
令和 5 年 10 月 16 日 申 込 本 人 人材 二郎 材 印
押印もれがないようにして下さい！
入寮申込書と同じ印鑑で押印してください。 人
保 護 者 人材 太郎 印
※別居独立の生計を営む兄弟姉妹や同一生計でない別居の祖父母等は記入しないでください。
同居・別居の別は、世帯主からみた場合です。
※太字で囲まれた部分のみ、記入して下さい。
特別控除 財団認定
(1)母子・父子家庭 万円 (ア)総所得額
財 (2)就学者 万円
(小 )(中 )(高 )(高専 )(大 )(専修 ) 万円 (イ)特別控除額
団 (3)障害者 万円 万円
(4)長期療養者 万円 (ウ)認定総所得額
記 (5)主たる家計支持者が別居 万円 （アイ） 万円
(6)災害等 万円 (エ)収入基準額
入 計(イ) 万円 ( 人) 万円
万円
備 考
評定平均値