慶應義塾女子高校
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取得日:2023年03月22日
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https://www.gshs.keio.ac.jp/common/pdf/2023shutsuganshorui_suisen.pdf
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2023 年度
1 慶應義塾女子高等学校
推薦入試 入 学 志 願 書
受験番号
フリガナ
生年月日 年 月 日
氏 名 写真貼付欄
縦 4 cm × 横 3 cm
〒( ― )
写真裏面に氏名を
記入し,この枠内
現住所 に貼付すること。
電話 ― ―
国公私立 小学校 20 年 月 入学 在籍期間 年 ヵ月
学 (備考)
所在地
都道 市区 卒業
校 年 月
府県 町村 学年転出・修了
歴 国公私立 学校 年 月
入学
在籍期間 年 ヵ月
学年転入
(備考)
(
所在地
上 都道 市区 卒業
か 年 月
ら 府県 町村 学年転出・修了
順 入学
に 国公私立 学校 年 月 在籍期間 年 ヵ月
記 学年転入
(備考)
所在地
入 都道 市区 卒業
年 月
最 府県 町村 学年転出・修了
終 入学
学 国公私立 学校 年 月 在籍期間 年 ヵ月
校 学年転入
(備考)
所在地
歴 都道 市区 卒業
は 年 月
こ 府県 町村 学年転出・修了
の 入学
下 国公私立 学校 年 月 在籍期間 年 ヵ月
の 学年転入
(備考)
所在地
欄 都道 市区 卒業
に 年 月
別 府県 町村 学年転出・修了
途 入学
記 国公私立 学校 年 月 在籍期間 年 ヵ月
入 学年転入
(備考)
所在地
)
都道 市区 卒業
年 月
府県 町村 学年転出・修了
最 入学
在籍期間 年 ヵ月
国公私立 学校 年 月
終 学年転入 (備考)
学
所在地
校 都道 市区
2 0 2 3 年 3 月 卒業見込
歴 府県 町村
保護者氏名 志願者との続柄:
〒( ― )
保護者現住所
電話 ― ―
現住所以外の国内緊急連絡先(日中必ず連絡がとれる番号をご記入ください)
自宅・その他 会社名:
氏名 〔間柄: 〕 電話
携帯 内 線:
裏面も記入すること
※ ※
志願者氏名
I.本校を志望した理由を詳しく書いてください。(志願者記入)
II.本校に入学したらどのようなことをしようと思っていますか。(志願者記入)
III.志願者を今までどのようにして育ててきましたか。 また,これからどのような人間になって欲し
いとお考えですか。(保護者記入)
記載者氏名 志願者との続柄:
※ ※
2023 年度 ※
2 慶應義塾女子高等学校
推薦入試
受験番号
(※印欄には記入しないでください)
推 薦 書
令和 年 月 日
慶應義塾女子高等学校長 殿
学 校 名
校 長 名 校 長
公 印
下記
生徒
1
は,貴校にふさわしい
生徒
2
であると認めますので
推薦致します。
記
生 徒 氏 名
2023 年度 ※
3 慶應義塾女子高等学校 入学志願者調査書 受験番号
推薦入試
(※印欄には記入しないでください)
黒または青のインク(ボールペン使用可)でご記入ください
学 籍 の 記 録
フリガナ 生年月日 年 月 日生
氏 名 入 学 2 0 年 月 入 学
国 立 転 入 学 2 0 年 月 編・転入学
学校名 公 立 中学校
私 立 卒 業 2 0 2 3 年 3 月 卒業見込
学 年 年 年 年 学 年 年 年 年
教 科 1 2 3 項 目 1 2 3
出 欠 の 記 録
各
必
国 語 授 業 日
数
1
社 会 1. 欠 席 日
数
2
教
修〈 五段階評価による評定 〉
数
3
学 2. 遅 刻 回
数
4
科
理 科 3. 早 退 回
数
5
音 楽
の
1.2.3.の合計
美 術 3 年次は12月末までの
数
6
値を記入
学
保健体育
技術・家庭
習
特 別 活 動 の 記 録
外 国 語 1年
の
評定合計
選
記
2年
録
択
3年
学 年 年 年 年
項 目 1 2 3
行動の記録(満足できる ↓ 印)
基本的な生活習慣
健康・体力の向上 学校生活全般について,記載責任者の所見をご記入ください
総
自 主・自 律
責 任 感
合
創 意 工 夫
思 い や り・ 協 力
所
生命尊重・自然愛護
勤 労・奉 仕
見
公 正・公 平
公共心・公徳心
上記の記載事項に誤りの無いことを証明する
令和 年 月 日
学校所在地 〒( − )
学 校 名 電 話 − −
校長
校 長 名 公印 記載責任者
※ ※
2023 年度 ※
受験番号
4 慶應義塾女子高等学校
推薦入試 (※印欄には記入しないでください)
「学習成績一覧表」の評定人
数
7
分布票
令和 年 月 日
2022年度 第 3 学年の評定
学 校 名
校長
校 長 名 公印
[ 第 3 学年の成績分布 ]
(公印以外はコピー可)
国
社
数
8
理
音
美
保 健 体 育
技術
外
教 科
国
備 考
家
・ 庭
語
会
学
科
楽
術
語
段 階
5 を与えた人
数
9
4 を与えた人
数
10
3 を与えた人数
2 を与えた人数
1 を与えた人数
合 計 人 数
※分布票を作成していない場合は,欄外にその旨を記載し,公印を押してください。
2023 年度
活 動 報 告 書
※
5 慶應義塾女子高等学校
推薦入試
受験番号
(※印欄には記入しないでください)
フリガナ
志願者氏名
上記の記載事項に誤りのないことを証明する
令和 年 月 日
学 校 名 電 話 ― ―
校長
校 長 名 公印 記載責任者
※ ※
2023 年度
6 慶應義塾女子高等学校 資料貼付用紙 受験番号
推薦入試
都道 市区
志願者 所在地 フリガナ
府県 町村
出 身
中学校 国 公 私 立 中学校 志願者氏名
「中学生として諸活動に積極的に取り組んだ」ということを証明する賞状・新聞記事・資格認定書など
のコピー(縮小可)を貼付すること。これらがない場合は,「貼付資料なし」に ○ をつけて提出すること。
貼付資料が多い場合は,この用紙の裏面に貼付すること。
貼付資料なし
※ ※
2023 年度
7 慶應義塾女子高等学校
推薦入試
受験番号
健 康 調 査 書
フ リ ガ ナ
生 年
月 日 年 月 日生
氏 名 (西暦)
〒( ― )
現 住 所
入学試験において,既往症を含め健康管理上特に本校が配慮を要する事項
な し
あ り 具体的に:
令和 年 月 日
記載保護者氏名
(注) この健康調査書は,志願者の保護者が記載してください。
なお,本調査書の内容は,入学試験の合否には一切関係ありません。